Dvojna antiagregaciona terapija posle stenta: koliko dugo traje i kako živeti uz nju

Šta je dvojna antiagregaciona terapija?

Dvojna antiagregaciona terapija (DAPT) je istovremeno uzimanje dva leka koji sprečavaju slepljivanje krvnih pločica: acetilsalicilne kiseline i jednog leka iz grupe P2Y12 inhibitora, najčešće klopidogrela, tikagrelora ili prasugrela. Ova kombinacija se uvodi posle ugradnje stenta, metalne mrežice koja drži arteriju srca otvorenom, i posle infarkta. Razlog je jednostavan: sveža površina stenta je u prvim mesecima strano telo na kome se krvne pločice lako lepe, pa bez zaštite postoji opasnost da se na njoj stvori ugrušak. Vremenom unutrašnji sloj krvnog suda preraste stent i ta opasnost opada, zbog čega se dvojna terapija posle određenog vremena svodi na jedan lek. Dvojna terapija nije lek za razređivanje krvi u užem smislu, poput varfarina ili apiksabana; ona deluje na krvne pločice, a ne na faktore zgrušavanja, i zato se ova dva tipa lekova ne zamenjuju jedan drugim.

Koliko dugo traje dvojna antiagregaciona terapija?

Dvojna antiagregaciona terapija posle infarkta i drugih akutnih koronarnih sindroma obično traje dvanaest meseci, a posle planske ugradnje stenta kod stabilne koronarne bolesti obično oko šest meseci. Tako navode ESC smernice iz 2023. godine za lečenje akutnih koronarnih sindroma i ESC smernice iz 2024. godine za hronične koronarne sindrome. Ovi rokovi su polazna tačka, a ne jedini mogući odgovor. Kod osoba sa visokim rizikom od krvarenja dvojna terapija se skraćuje, ponekad i na mesec do tri meseca, posle čega se nastavlja jedan lek. Kod dela ljudi sa posebno visokim rizikom od novog začepljenja, a niskim rizikom od krvarenja, kardiolog može da odluči i drugačije. Zato dva čoveka sa istim stentom mogu imati različit rok, i oba roka mogu biti ispravna.

Od čega zavisi trajanje dvojne antiagregacione terapije?

Trajanje dvojne antiagregacione terapije zavisi od odnosa dva rizika koje kardiolog procenjuje kod svakog pacijenta posebno: rizika od novog ugruška u stentu ili arterijama srca i rizika od krvarenja zbog samih lekova. Na rizik od ugruška utiču razlog ugradnje, jer je posle infarkta veći nego posle planske intervencije, zatim broj i dužina stentova, složenost zahvata i prisustvo dijabetesa. Na rizik od krvarenja utiču godine, ranija krvarenja, slabokrvnost, smanjena funkcija bubrega, bolesti jetre i potreba za istovremenim uzimanjem antikoagulansa. Kardiolog zato rok ne bira iz tabele, nego vagajući ova dva tasa, i odluka se može menjati ako se okolnosti promene, na primer posle krvarenja ili nove dijagnoze.

Zašto se dvojna terapija ne sme prekinuti na svoju ruku?

Dvojna antiagregaciona terapija se ne prekida na svoju ruku zato što je prerano prekidanje najčešći uzrok tromboze stenta, iznenadnog začepljenja stenta ugruškom, koje po pravilu izaziva infarkt. Opasnost je najveća u prvim nedeljama i mesecima posle ugradnje, upravo kada se mnogi osećaju najbolje i pomisle da im toliko lekova više ne treba. Dobar osećaj ne govori ništa o stanju stenta: on je zarastao onda kada to kaže kalendar koji je odredio kardiolog, ne onda kada prestanu tegobe. Isto važi i kada istekne recept ili ponestane tableta: nedostatak leka nije razlog za pauzu, nego za hitno podizanje nove kutije.

Krvarenje: šta je očekivano, a šta nije

Lakše stvaranje modrica, krvarenje desni pri pranju zuba, češće krvarenje iz nosa i duže krvarenje iz posekotine su očekivani uz dvojnu terapiju i znak su da lekovi deluju, a ne da ih treba prekinuti. Te tegobe se prijavljuju kardiologu ako postanu česte ili uznemirujuće, jer ponekad postoji rešenje bez prekida terapije. Neočekivana i opasna krvarenja su drugačija: crna, katranasta stolica, povraćanje krvi ili sadržaja nalik talogu kafe, krv u mokraći, krvarenje koje ne prestaje ni posle dužeg pritiska i iznenadna jaka glavobolja. Ona traže hitnu pomoć, ali ni tada se lek ne prekida sam, jer odluku o daljem toku donosi lekar koji vidi celu sliku.

Želudac, lekovi protiv bolova i suplementi

Želudac je najčešće mesto ozbiljnijeg krvarenja uz dvojnu terapiju, pa kardiolog uz nju često propisuje i lek za zaštitu sluznice želuca, koji se uzima redovno dok traje kombinacija. Najveću opasnost u svakodnevici nose lekovi protiv bolova i upale iz grupe nesteroidnih antiinflamatornih lekova, kao što su ibuprofen, diklofenak i naproksen, koji se kupuju i bez recepta i nalaze se u mnogim praškovima protiv prehlade: uz dvojnu terapiju znatno povećavaju rizik od krvarenja iz želuca. Za povremeni bol ili temperaturu pitajte lekara ili farmaceuta koji je lek bezbedniji za Vas, a najčešće se savetuje paracetamol. Biljni preparati i suplementi, poput ginka, preparata belog luka i ribljeg ulja u većim količinama, mogu dodatno da pojačaju sklonost krvarenju, pa se uvode tek posle razgovora sa lekarom.

Operacije, zubar i druge intervencije

Planske operacije koje zahtevaju prekid jednog od lekova po pravilu se odlažu dok se dvojna terapija ne završi, prema ESC smernicama iz 2022. godine za kardiovaskularnu procenu i lečenje pre operacija koje nisu na srcu. Kada operacija ne može da čeka, kardiolog i hirurg zajedno određuju najraniji bezbedan trenutak i plan: koji lek se privremeno pauzira, koliko dana i kada se ponovo uvodi. Acetilsalicilna kiselina se kod većine operacija ne prekida. Kod zubara je situacija lakša: većina stomatoloških zahvata, uključujući i vađenje zuba, radi se bez prekida antiagregacione terapije, uz lokalne mere za zaustavljanje krvarenja. Svakom hirurgu, stomatologu i lekaru koji zakazuje intervenciju recite da pijete dvojnu terapiju i kada je stent ugrađen, i ne pristajte na prekid leka dok to ne potvrdi Vaš kardiolog.

Kada uz dvojnu terapiju pijete i antikoagulans?

Kada osoba sa stentom ima i atrijalnu fibrilaciju ili drugo stanje zbog kog pije antikoagulans, kombinacija lekova se pravi drugačije, jer bi tri leka istovremeno nosila previsok rizik od krvarenja. Prema ESC smernicama iz 2024. godine za lečenje atrijalne fibrilacije, period u kome se zajedno uzimaju antikoagulans i oba antiagregaciona leka drži se što kraćim, kod većine samo nekoliko dana posle intervencije. Zatim se nastavlja sa antikoagulansom i jednim antiagregacionim lekom, najčešće klopidogrelom, a posle nekoliko meseci do godinu dana obično ostaje samo antikoagulans. Ovaj raspored je posebno osetljiv na greške, pa ga zapišite tačno onako kako ga je odredio kardiolog i ponesite na svaku kontrolu.

Propuštena doza i kraj terapije

Propuštena doza antiagregacionog leka se ne nadoknađuje duplom dozom. Uobičajeno pravilo iz uputstva za lek je da se doza uzme istog dana čim se propust primeti, osim ako je već blizu vreme sledeće, ali tačno pravilo za Vaš lek proverite sa farmaceutom, jer se tikagrelor uzima dva puta dnevno, a klopidogrel i prasugrel jednom. Ako ste propustili više od jednog dana, javite se kardiologu istog dana. Kraj dvojne terapije takođe nije trenutak za samostalnu odluku: kada se rok približi, kontrola kod kardiologa potvrđuje koji lek se prekida, a koji ostaje. Jedan antiagregacioni lek posle toga se po pravilu nastavlja trajno, i on se jednako ne prekida na svoju ruku.

Kada hitno pozvati 194?

Odmah pozovite hitnu pomoć na broj 194 ako se javi:

• bol ili stezanje u grudima, posebno ako liči na tegobe pre ugradnje stenta
• iznenadna slabost jedne strane tela, iskrivljena usta ili otežan govor
• povraćanje krvi ili sadržaja nalik talogu kafe, ili crna, katranasta stolica
• krvarenje koje ne prestaje ni posle dužeg čvrstog pritiska

Ne vozite se sami do bolnice. Ne čekajte da simptom prođe.

Kada se javiti kardiologu?

Javite se kardiologu (ne hitnoj pomoći) ako:

• su krvarenja iz nosa ili desni česta, ili modrica ima sve više
• osećate nedostatak vazduha otkako pijete tikagrelor; to je poznato neželjeno dejstvo, ali se lek ne prekida bez dogovora
• Vas čeka operacija, vađenje zuba ili druga intervencija
• se približava rok završetka dvojne terapije
• Vam je uvedena nova terapija, posebno antikoagulans ili lek protiv bolova

Ovaj tekst je deo celine o životu posle infarkta i koronarne bolesti; krovni vodič pročitajte u tekstu Život nakon srčanog udara. Kako izgleda sama ugradnja stenta i neposredni oporavak objašnjava matični tekst Ugradnja stenta (PCI), a pravila za stomatološke zahvate uz ove lekove opisana su u tekstu Kod zubara sa srčanom terapijom.