Ugradnja stenta (PCI): procedura, oporavak i saveti kardiologa

Šta je ugradnja stenta (PCI) i kako funkcioniše

Kada telo samo ne može da reši suženje koronarne arterije, sledi minimalno invazivna procedura. Ugradnja stenta (stent u srcu), u medicini poznatija kao perkutana koronarna intervencija (PCI), postupak je kojim se sužene ili zapušene koronarne arterije proširuju bez otvaranja grudnog koša.

Kroz tanak kateter uveden u arteriju ručnog zgloba ili prepone, do mesta suženja dovode se balon i metalna mrežica, odnosno stent (mrežica koja drži krvni sud otvorenim). Stent ostaje trajno u zidu krvnog suda i sprečava da se arterija ponovo suzi.

Pacijenti su često iznenađeni koliko je procedura kratka i bezbolna. Ceo zahvat obično traje 30 do 90 minuta, a pacijent je budan i komunicira sa timom tokom celog postupka. Detaljno objašnjenje procedure dostupno je i na sajtu Mayo klinike.

Kako stent drži arteriju otvorenom

Stent je sitna mrežica, nalik maloj opruzi, koja se trajno ugrađuje u zid krvnog suda. Tako se obezbeđuje nesmetan protok krvi do srčanog mišića. Jednom ugrađen, stent ostaje trajno u arteriji. Telo ga vremenom presvuče tankim slojem ćelija i on postane sastavni deo krvnog suda.

Stentovi obloženi lekom i mehanizam delovanja

Savremeni stentovi nisu obične metalne mrežice. Obloženi su tankim slojem leka (everolimus ili zotarolimus), koji se polako otpušta tokom nekoliko meseci. Taj lek sprečava prekomerno umnožavanje ćelija u zidu krvnog suda, proces koji bi inače ponovo mogao da suzi arteriju.

Baš zahvaljujući toj tehnologiji, rizik od ponovnog suženja (restenoze) smanjen je na manje od 5%, prema podacima Cleveland klinike. Stariji goli metalni stentovi imali su stopu restenoze od 20 do 30%, pa se danas gotovo isključivo koriste stentovi obloženi lekom.

Kada je ugradnja stenta indikovana

Ne zahteva svako suženje koronarne arterije stent. Odluka se donosi na osnovu koronarografije (snimanja krvnih sudova srca kontrastom), simptoma pacijenta i funkcionalnih testova, poput FFR merenja (merenja stvarnog protoka krvi kroz suženu arteriju). Stent se ugrađuje u dve osnovne situacije: kao hitna intervencija kod akutnog infarkta miokarda i kao planirana procedura kod stabilne angine pektoris koja ne reaguje na lekove.

Glavne indikacije za PCI

Akutni infarkt miokarda sa ST elevacijom (STEMI) je najhitnija indikacija. Kod tog stanja je primarna PCI terapija izbora, jer direktno otpušava zatvorenu arteriju. Akutni koronarni sindrom bez ST elevacije (NSTEMI) obično traži intervenciju u prvih 24 do 72 sata.

Kod stabilne angine koja ograničava kvalitet života uprkos optimalnoj terapiji lekovima, planirana PCI može znatno smanjiti tegobe. Jasnu indikaciju čine i funkcionalno značajno suženje potvrđeno FFR merenjem (vrednost ispod 0,80), kao i hemodinamska nestabilnost ili opasne aritmije izazvane nedovoljnim protokom krvi (ishemijom).

Pravilo „vreme je srčani mišić" kod akutnog infarkta

Kod akutnog infarkta važi zlatno pravilo: što se arterija pre otvori, manje je oštećenje srčanog mišića. Svaki minut u kome je arterija zatvorena znači gubitak srčanih ćelija, koje se ne obnavljaju.

Standard kvaliteta koji se prati je takozvano door-to-balloon vreme, kraće od 90 minuta. To znači da od trenutka kada pacijent dođe na vrata bolnice do otvaranja arterije balonom ne sme proći više od sat i po. U centrima sa iskusnim timom ono je često i kraće.

Vrste stentova i izbor između PCI i bajpasa

Izbor pravog pristupa zavisi od mnogo činilaca. Ponekad je stent najbolje rešenje, a ponekad hirurško premošćavanje. Ako razumete razlike između tipova stentova i kriterijume za izbor, lakše ćete učestvovati u razgovoru sa kardiologom.

BMS, DES i bioresorptivni stentovi

Danas se u praksi gotovo isključivo koriste stentovi obloženi lekom (drug-eluting stentovi, DES). Goli metalni stentovi (BMS, od engleskog bare-metal stent) napušteni su u većini centara, jer nose znatno veći rizik od restenoze. Treća generacija, bioresorptivni stentovi koji se rastvore u organizmu za 2 do 3 godine, koristi se u odabranim slučajevima.

Lekovi koji se otpuštaju iz DES stenta (everolimus, zotarolimus) drže rizik ponovnog suženja ispod 5%. Prednost bioresorptivnih stentova je što posle potpunog rastvaranja krvni sud ponovo postaje fleksibilan. Ipak, njihova primena još nije univerzalna i traži pažljiv odabir pacijenata.

Vrste stentova: materijal, rizik i trajanje DAPT terapije

Koliko stent traje u organizmu

To je jedno od najčešćih pitanja u ordinaciji. DES stentovi (obloženi lekom) ostaju trajno u krvnom sudu. Telo ih vremenom presvuče tankim slojem ćelija i oni postanu deo arterije. Ne treba ih menjati ni uklanjati.

Bioresorptivni stentovi su izuzetak. Oni se potpuno rastvore za 2 do 3 godine i ostave arteriju bez ikakvog stranog materijala. Ta tehnologija ima svoje prednosti, ali se za sada koristi samo kod pažljivo odabranih pacijenata.

Kada je PCI bolji izbor, a kada bajpas

Izbor između ugradnje stenta i aortokoronarnog bajpasa (CABG, premošćavanja suženog krvnog suda hirurškim putem) zavisi od broja zahvaćenih krvnih sudova, mesta suženja, postojanja šećerne bolesti i ukupnog stanja pacijenta. Odluku donosi multidisciplinarni tim (Heart Team), koji čine kardiolog, kardiohirurg i kardiolog za neinvazivnu dijagnostiku.

PCI ima prednost kada postoji jedno ili dva suženja, kada je pacijent visokorizičan za operaciju ili kada je potrebna hitna revaskularizacija kod infarkta. CABG ima prednost kod zahvaćenog glavnog stabla leve koronarne arterije sa složenom anatomijom, kod troosudovne bolesti uz šećernu bolest i kod složenih nalaza sa kalcifikacijama (visok SYNTAX skor).

Prema smernicama Evropskog kardiološkog društva iz 2024, kod neprotektovanog levog glavnog stabla CABG ima prednost, zbog manjeg rizika od spontanog infarkta i manje potrebe za ponovnom revaskularizacijom. Detalje o kriterijumima revaskularizacije naći ćete i na sajtu Američkog udruženja kardiologa.

Priprema za ugradnju stenta

Dobra priprema je pola posla. Kod planirane ugradnje stenta imate vremena da se pripremite, dok kod hitne PCI tim preuzima sve potrebne korake umesto vas.

Preoperativne analize i pregledi

Pre planirane ugradnje stenta urade vam se kompletna krvna slika, biohemijske analize (urea, kreatinin, jonogram), koagulacioni status i krvna grupa. Urade se i elektrokardiogram (EKG), rendgenski snimak (RTG) srca i pluća i zakaže konsultacija sa anesteziologom.

Lekovi se prilagođavaju svakom slučaju posebno. Neki se privremeno obustavljaju (na primer metformin kod dijabetičara, jer kontrast može privremeno opteretiti bubrege), a drugi se uvode pre zahvata.

Šta uraditi neposredno pre zahvata

Najmanje 6 sati pre procedure ne jedite čvrstu hranu, ali čistu vodu smete da pijete do 2 sata pre. Obrijte prepone i ručni zglob (moguća mesta pristupa). Skinite nakit, kontaktna sočiva i zubnu protezu. Uzmite propisanu pripremnu dozu aspirina i klopidogrela (ili tikagrelora).

Najavite alergiju na kontrast ili jod, jer ćete u tom slučaju dobiti preventivnu zaštitu. Ako uzimate metformin, javite to, jer se zbog kontrasta privremeno obustavlja.

Kod hitne PCI (perkutane koronarne intervencije) nema vremena za dugu pripremu. Pacijent dobija aspirin, drugi antiagregacioni lek (lek koji sprečava slepljivanje krvnih pločica) i heparin (lek za razređivanje krvi) direktno u sali za kateterizaciju.

Kako izgleda procedura ugradnje stenta korak po korak

Većina pacijenata je nervozna pre prvog ulaska u salu za kateterizaciju. Vredi da znate: procedura se izvodi dok ste budni, uz blagu sedaciju, i komunicirate sa lekarima tokom celog zahvata. Bol se ne oseća. Osetićete samo blag pritisak na mestu uboda i povremeno talas toplote pri ubrizgavanju kontrasta.

Tok procedure u kateterizacionoj sali

Ceo postupak traje 30 do 90 minuta, zavisno od složenosti slučaja. Prvo se daje lokalna anestezija mesta uboda (ručni zglob ili prepona). Zatim se punkcijom arterije postavlja uvodnica, tanka plastična cevčica kroz koju prolaze svi instrumenti.

Kroz uvodnicu se uvodi kateter, koji pod rendgenskom kontrolom (fluoroskopijom) putuje do koronarnih arterija. Ubrizga se kontrastno sredstvo i snimi mreža krvnih sudova, što je zapravo koronarografija. Na snimku se jasno vidi gde je suženje.

Kada se odredi mesto suženja, kroz kateter se uvodi tanka žica koja prolazi kroz suženje. Preko žice se postavlja balon sa stentom. Balon se naduva pod pritiskom od 10 do 20 atmosfera, čime se razbija plak i širi stent. Stent se utisne u zid arterije i ostaje trajno.

Posle postavljanja se često radi post-dilatacija, dodatno naduvavanje da bi stent dobro prionuo uz zid arterije. Na kraju se napravi kontrolni snimak da se potvrdi dobar rezultat, izvadi kateter i mesto uboda zatvori kompresivnim zavojem ili posebnim uređajem.

Radijalni ili femoralni pristup: koji je bolji

Prema smernicama Evropskog kardiološkog društva iz 2024, radijalni pristup (kroz arteriju ručnog zgloba) preporučen je kao primarno mesto pristupa pri svakoj invazivnoj koronarografiji i PCI (perkutanoj koronarnoj intervenciji). Razlog je jednostavan: manji rizik od krvarenja, brži oporavak i veći komfor za vas.

Femoralni pristup (kroz arteriju u preponi) koristi se kod složenih procedura ili kada pulsacija na ručnom zglobu nije dovoljno jaka. Kod tog pristupa morate ležati ravno 6 do 12 sati posle procedure, dok kod radijalnog sedite već posle 2 do 4 sata.

Razlika između radijalnog i femoralnog pristupa

Koliko ostajem u bolnici posle stenta

Posle planirane ugradnje stenta bez komplikacija, u bolnici obično ostajete 24 sata. U modernim centrima se sve više primenjuje protokol otpusta istog dana, za odabrane pacijente sa niskim rizikom. Kod akutnog infarkta hospitalizacija traje 3 do 5 dana, jer se prate srčana funkcija i podešava terapija.

Tokom boravka se prate EKG (elektrokardiogram), vrednosti troponina (markera oštećenja srčanog mišića), krvni pritisak i mesto uboda. Pre otpusta dobijate detaljan otpusni list sa terapijom, datumom kontrole i svim preporukama.

Rizici, oporavak i praćenje posle ugradnje stenta

PCI (perkutana koronarna intervencija) je jedna od najbezbednijih invazivnih procedura u kardiologiji. Kod više od 95% pacijenata prođe bez ikakvih problema. Ipak, kao i svaki invazivni zahvat, nosi određene rizike o kojima morate biti obavešteni pre nego što potpišete saglasnost.

Mogući rizici i komplikacije PCI

Najčešća komplikacija je krvarenje ili modrica (hematom) na mestu uboda, obično blaga, koja prođe sama. Reakcija na kontrast može se javiti kao alergija ili kao prolazno opterećenje bubrega. Akutna tromboza stenta (naglo zatvaranje stenta ugruškom) javlja se kod otprilike 1 od 100 pacijenata.

Retke komplikacije su perforacija ili disekcija (raslojavanje) arterije (manje od 1%), aritmije tokom procedure, infarkt miokarda tokom procedure (manje od 1%) i moždani udar (manje od 0,5%). Smrtni ishod je izuzetno redak, ispod 0,5% kod planiranih intervencija, a nešto viši kod hitnih, prema smernicama Evropskog kardiološkog društva.

Dugoročne komplikacije i praćenje

Pored akutnih, postoje i dugoročni rizici o kojima treba znati. Kasna tromboza stenta može se javiti i posle godinu dana od ugradnje, najčešće zbog prekida antiagregacione terapije. Neoateroskleroza, stvaranje novih naslaga unutar samog stenta, može se razviti godinama posle intervencije.

Zato je redovno praćenje ključno. Preporučuje se kontrolni pregled kod kardiologa mesec dana posle procedure, zatim na 3 meseca, 6 meseci i jednom godišnje. Na kontrolama se prate EKG (elektrokardiogram) i simptomi, a po potrebi se radi stres test ili dodatna dijagnostika.

Oporavak u prvih 24 do 48 sati

Ubrzo posle procedure prelazite u sobu za posmatranje, gde provodite nekoliko sati pod nadzorom. Ako je korišćen radijalni pristup, ruka ostaje u kompresivnoj manžetni 2 do 4 sata. Kod femoralnog pristupa morate ležati ravno 6 do 12 sati, da bi se izbeglo krvarenje iz prepone.

Normalno je da imate blagu modricu i osetljivost na mestu uboda, mali otok veličine oraha i umor naredna 1 do 2 dana. Sve to prođe samo. Prvih 24 sata pijte više vode, jer kontrastno sredstvo izlazi iz organizma kroz bubrege, a dodatna tečnost pomaže tom procesu.

Oporavak kod kuće u prvih 7 dana

Većina pacijenata se vrlo brzo vraća uobičajenim aktivnostima, ali prvih 7 do 10 dana traži određenu opreznost. Zavoj na mestu uboda ostavite 24 sata, a posle područje držite čistim i suvim. Tuširanje je dozvoljeno posle 48 sati, dok kupanje u kadi, bazenu i sauni izbegavajte bar 10 dana.

Praktičan vodič za prvu nedelju, sličan preporukama Nacionalne zdravstvene službe Velike Britanije: prvi i drugi dan provedite u mirovanju, uz lagano kretanje po stanu. Od trećeg do petog dana kratko šetajte, bez podizanja tereta preko 5 kilograma. Šestog i sedmog dana možete duže da šetate i postupno povećavate aktivnost.

Posle 7 dana većina pacijenata se može vratiti na lagan kancelarijski posao. Posle 2 nedelje moguć je povratak punim fizičkim aktivnostima, osim veoma teških.

Kada hitno pozvati lekara posle ugradnje stenta

Pojedini simptomi traže hitnu pomoć. Ne čekajte zakazani kontrolni pregled, pozovite 194 ili odmah idite u urgentni centar. Brza reakcija u prvim satima može sprečiti ozbiljne komplikacije i sačuvati funkciju srčanog mišića ako je posredi nova ishemija (nedovoljan dotok krvi u srce).

Pozovite hitnu pomoć ako se javi: bol u grudima koji traje duže od 5 minuta i ne popušta, otežano disanje u mirovanju, lupanje srca sa vrtoglavicom, iznenadna slabost na jednoj strani tela ili poremećaj govora (znak moždanog udara), obilno krvarenje sa mesta uboda, iznenada hladna, bela ili plavičasta noga ili ruka, ili visoka temperatura preko 38,5 °C bez drugog objašnjenja.

Lekovi posle stenta i rizik od restenoze

Terapija lekovima posle ugradnje stenta jednako je važna kao i sama procedura. Stent mehanički drži arteriju otvorenom, ali lekovi sprečavaju stvaranje novog ugruška na njegovoj površini i usporavaju napredovanje koronarne bolesti u ostatku krvnih sudova.

Dvojna antiagregaciona terapija (DAPT): trajanje

Posle ugradnje stenta obavezno uzimate dva antiagregaciona leka istovremeno: aspirin i klopidogrel (ili tikagrelor, prasugrel). Ta kombinacija, poznata kao DAPT (dvojna antiagregaciona terapija), sprečava stvaranje krvnog ugruška na svežem stentu. To je najvažnija terapija posle PCI (perkutane koronarne intervencije) i ne sme se prekidati bez dogovora sa kardiologom.

Prema smernicama Evropskog kardiološkog društva iz 2024, standardno trajanje DAPT-a je 6 meseci posle planirane PCI. Kod visokog ishemijskog rizika produžava se na 12 meseci, a kod visokog rizika od krvarenja skraćuje na 1 do 3 meseca. Posle akutnog koronarnog sindroma DAPT obično traje 12 meseci.

Ostala obavezna terapija posle PCI

Pored DAPT-a, gotovo svi pacijenti dobijaju statine (atorvastatin ili rosuvastatin), sa ciljem da LDL holesterol (loš holesterol) bude ispod 1,4 mmol/L. Beta-blokatori se prepisuju kod oštećene funkcije srca, a ACE inhibitori ili sartani kod povišenog krvnog pritiska i smanjene ejekcione frakcije (procenta krvi koji srce izbaci pri svakom otkucaju).

Nova preporuka iz 2024. je niska doza kolhicina (0,5 mg dnevno) za sekundarnu prevenciju. Taj lek smanjuje upalu u zidu krvnih sudova i dodatno štiti od novih kardiovaskularnih događaja.

Ove informacije nisu zamena za konsultaciju sa vašim kardiologom. Doza i izbor leka zavise od svakog pacijenta ponaosob.

Šta ako zaboravim da popijem lek

Propuštena doza antiagregacionog leka može biti opasna, naročito u prvih 6 meseci posle ugradnje stenta. Ako ste zaboravili jutarnju dozu, uzmite je čim se setite, istog dana. Ako se setite tek uveče pred spavanje, uzmite je tada i sutradan nastavite redovno.

Nikada ne uzimajte dvostruku dozu da biste nadoknadili propuštenu. Ako ste propustili više od jednog dana, hitno se javite kardiologu, jer raste rizik od tromboze stenta. Najlakše je ako lekove držite na vidnom mestu, koristite kutiju za lekove sa danima u nedelji i podesite alarm na telefonu.

Restenoza i tromboza stenta: koliki je rizik

Restenoza je postepeno ponovno suženje arterije zbog ožiljnog tkiva unutar stenta. Obično se javi 3 do 6 meseci posle procedure. Sa savremenim DES stentovima rizik je manji od 5%, a sa golim metalnim bio je 20 do 30%. Prepoznaje se po povratku angine (bola u grudima pri naporu) i rešava ponovnom intervencijom.

Tromboza stenta je iznenadno zatvaranje stenta krvnim ugruškom. Dešava se kod oko 1 od 100 pacijenata i može izazvati infarkt. Najčešći uzrok je prerano prekidanje DAPT-a (dvojne antiagregacione terapije). Zato se ta terapija nikada ne prekida sama, bez odobrenja kardiologa.

Svakodnevni život i rehabilitacija posle ugradnje stenta

Pacijenti najčešće pitaju: kada smem ponovo da vozim, da se vratim na posao, da putujem avionom? Odgovor zavisi od toga da li je procedura bila planirana ili hitna, od vrste posla i od vašeg opšteg stanja. Evo konkretnih saveta.

Povratak na posao, vožnju i seksualni život

Većina pacijenata se posle planirane PCI (perkutane koronarne intervencije) može vratiti kancelarijskom poslu posle 7 dana, dok teži fizički poslovi traže 4 do 6 nedelja pauze i konsultaciju sa kardiologom. Vožnja privatnog automobila dozvoljena je posle 7 dana od planirane PCI, a profesionalna vožnja (kamion, taksi) posle 6 nedelja uz negativan stres test.

Seksualna aktivnost je dozvoljena čim se osećate spremni, najčešće posle 1 do 2 nedelje od planirane PCI ili 3 do 4 nedelje od nekomplikovanog infarkta. Opterećenje srca tokom seksualne aktivnosti odgovara penjanju uz dva sprata stepenicama. Ako pri tom naporu nemate ni bol u grudima ni otežano disanje, seksualni odnos je bezbedan.

Povratak svakodnevnim aktivnostima posle PCI

Putovanje avionom, magnetna rezonanca i aerodromske kapije

Stentovi su izrađeni od materijala (kobalt-hrom, platinum) koji ne aktivira aerodromske sigurnosne kapije i ne predstavlja problem na snimanju magnetnom rezonancom (MR). Letenje avionom dozvoljeno je već posle 1 do 2 nedelje od planirane PCI, a posle nekomplikovanog infarkta najčešće posle 2 do 4 nedelje. Detaljna uputstva o putovanjima objavljuje i Britanska fondacija za srce.

Ponesite karton stenta (dobijete ga pri otpustu) kao informaciju za slučaj da vam zatreba medicinska pomoć na putu. MR pregled je bezbedan, savremeni stentovi su kompatibilni i sa 1,5T i sa 3T uređajima. Na dugim letovima ustajte i krećite se na svakih sat vremena, zbog rizika od duboke venske tromboze (DVT, stvaranja krvnog ugruška u venama nogu).

Promena životnog stila i kardiološka rehabilitacija

Stent rešava mehanički problem, ali ne leči koronarnu bolest. Ona je sistemska i traži trajne promene načina života. Bez tih promena, nove naslage (plakovi) stvaraće se u drugim delovima koronarnih arterija, bez obzira na to koliko stentova imate.

Prestanak pušenja je najvažniji pojedinačni korak, jer za godinu dana prepolovi rizik od novog infarkta. Mediteranska ishrana (maslinovo ulje, riba, povrće, integralne žitarice) dokazano smanjuje kardiovaskularne događaje. Najmanje 150 minuta nedeljno umerene aerobne aktivnosti (brzo hodanje, plivanje, biciklizam) osnova je fizičke rehabilitacije.

Stubovi sekundarne prevencije su: kontrola krvnog pritiska (cilj ispod 130/80 mmHg), kontrola šećera (HbA1c ispod 7% kod dijabetičara), LDL holesterol ispod 1,4 mmol/L, smanjenje telesne mase ako je BMI (indeks telesne mase) preko 25, kontrola stresa i dovoljno sna (7 do 8 sati).

Kardiološka rehabilitacija je strukturisani program koji počinje u bolnici i nastavlja se 4 do 8 nedelja posle otpusta, pod nadzorom fizioterapeuta i kardiologa. Prema studijama objavljenim na PubMed-u, smanjuje smrtnost za oko 25% i preporučuje se svim pacijentima posle PCI ili infarkta.

Psihološki aspekti oporavka posle stenta

Anksioznost i depresija su česte posle ugradnje stenta ili infarkta. Istraživanja pokazuju da se do 30% pacijenata u prvih 6 meseci suoči sa nekim oblikom psihičkih tegoba. Strah od novog infarkta, briga oko lekova i osećaj ranjivosti sasvim su normalne reakcije.

Razgovarajte sa kardiologom ili psihologom ako primetite trajnu tugu, nesanicu, gubitak interesovanja ili izbegavanje fizičke aktivnosti iz straha. Program kardiološke rehabilitacije uključuje i psihološku podršku, koja dokazano pomaže u oporavku.

Kada se javiti kardiologu

• →

  Ako imate bol u grudima pri naporu koji se pogoršava

  Javite se kardiologu radi procene potrebe za koronarografijom i eventualnom ugradnjom stenta.

• →

  Ako posle ugradnje stenta osetite bol u grudima duži od 5 minuta

  Pozovite 194 ili odmah idite u urgentni centar jer može biti u pitanju tromboza stenta.

• →

  Ako planirate da prekinete DAPT (dvojnu antiagregacionu terapiju) pre isteka roka

  Nikada ne prekidajte sami, javite se kardiologu jer postoji rizik od tromboze stenta.

• →

  Ako primetite krvarenje, veliku modricu ili brzo rastući otok na mestu uboda

  Javite se lekaru ili urgentnom centru u roku od nekoliko sati.

• →

  Ako imate otežano disanje u mirovanju ili lupanje srca sa vrtoglavicom

  Pozovite hitnu pomoć jer može biti u pitanju nova ishemija ili aritmija.

• →

  Ako planirate operaciju ili stomatološki zahvat posle ugradnje stenta

  Javite se kardiologu unapred radi prilagođavanja antiagregacione terapije.