Kod zubara sa srčanom terapijom: krvarenje, endokarditis i šta reći stomatologu

Da li uz srčanu terapiju smem kod zubara?

Da, sa srčanom terapijom smete kod zubara, i to ne samo na pregled i popravku zuba, nego i na vađenje zuba i manje oralnohirurške zahvate. Kontrolni pregledi, skidanje kamenca, plombe i lečenje kanala po pravilu ne traže nikakvu promenu terapije. Kod zahvata koji izazivaju krvarenje, poput vađenja zuba, lekovi za razređivanje krvi i lekovi za krvne pločice najčešće se nastavljaju, a krvarenje se zaustavlja lokalnim merama u ustima. Razlog je jednostavan: krvarenje posle vađenja zuba se lako vidi i kontroliše pritiskom i šivenjem, dok bi prekid leka otvorio vrata ugrušku, moždanom udaru ili začepljenju stenta, koji se ne vide unapred i ne zaustavljaju gazom. Odluka o eventualnoj promeni pripada stomatologu i kardiologu zajedno, nikad pacijentu samom.

Šta stomatolog treba da zna pre zahvata?

Stomatolog pre zahvata treba da zna sve lekove koje pijete i sve što imate ugrađeno u srcu, jer od toga zavisi i plan zahvata i potreba za antibiotikom. Najvažniji podaci su: da li pijete lek za razređivanje krvi, poput varfarina, apiksabana, rivaroksabana, dabigatrana ili edoksabana; da li pijete lek za krvne pločice, poput acetilsalicilne kiseline, klopidogrela, tikagrelora ili prasugrela, i od kada; da li imate ugrađen stent i kada; da li imate veštački srčani zalistak ili ste imali endokarditis; da li imate pejsmejker ili defibrilator. Najlakše je doneti spisak lekova sa generičkim imenima i poslednji izveštaj kardiologa. Stomatolog će na osnovu toga odlučiti da li zahvat radi odmah, da li traži proveru nalaza ili savet kardiologa i da li je potreban antibiotik.

Varfarin i vađenje zuba

Kod osoba koje piju varfarin vađenje zuba se najčešće radi bez prekida leka, uz uslov da je INR (laboratorijski pokazatelj koliko brzo se krv zgrušava) u dogovorenom opsegu. Zato se INR proverava neposredno pred zahvat, najčešće dan ranije ili istog dana, prema pacijentskim uputstvima britanske zdravstvene službe za vađenje zuba uz antikoagulanse. Ako je INR u opsegu, zahvat se radi uz lokalne mere za zaustavljanje krvarenja; ako je previsok, zahvat se odlaže dok se vrednost ne sredi, a ne prekida se lek na svoju ruku. Isto važi za acenokumarol, drugi lek iz iste grupe. Ako se zahvat zakazuje, javite ambulanti koja Vam vodi INR, da se kontrola uklopi u termin.

Apiksaban, rivaroksaban, dabigatran i edoksaban kod zubara

Uz direktne oralne antikoagulanse, poput apiksabana, rivaroksabana, dabigatrana i edoksabana, većina stomatoloških zahvata radi se bez prekida leka. Praktični vodič Evropskog udruženja za srčani ritam (EHRA) iz 2021. godine svrstava stomatološke intervencije, uključujući vađenje do tri zuba, među zahvate sa malim rizikom od krvarenja, kod kojih lek po pravilu ne mora da se pauzira. Kod obimnijih zahvata stomatolog ponekad traži da se jutarnja doza na dan zahvata odloži ili preskoči, kako bi zahvat pao u vreme kada je nivo leka u krvi najniži; ako se lek uzima uveče, to po pravilu ne utiče na jutarnji zahvat. Ovakva izmena važi samo kada je izričito dogovorena za konkretan zahvat, a dupliranje doze posle zahvata se nikada ne radi.

Lekovi za krvne pločice i stent

Acetilsalicilna kiselina, klopidogrel, tikagrelor i prasugrel se zbog vađenja zuba po pravilu ne prekidaju. To je posebno važno u prvim mesecima posle ugradnje stenta, kada je prekid leka najopasniji, jer može da dovede do začepljenja stenta i infarkta. Krvarenje uz ove lekove može biti nešto obilnije i duže, ali se zaustavlja istim lokalnim merama kao i bez njih. Ako stomatolog predloži prekid leka za krvne pločice, tražite da se to prvo potvrdi sa Vašim kardiologom; to je uobičajena i opravdana provera, a ne nepoverenje prema stomatologu.

Kako smanjiti krvarenje posle zahvata?

Krvarenje posle vađenja zuba uz srčanu terapiju najbolje se kontroliše jednostavnim merama koje počinju odmah po izlasku iz stolice. Čvrsto zagrizite gazu koju ste dobili i držite je bez skidanja onoliko koliko je stomatolog rekao, najčešće dvadesetak minuta. Prvog dana ne ispirajte usta snažno, ne pijte vruće napitke, ne žvaćite na toj strani, ne pušite i ne pijte alkohol, jer sve to može da pomeri ugrušak u rani. Ako krvarenje krene ponovo, presavijte čistu gazu i ponovo čvrsto zagrizite. Stomatolog ponekad propisuje i rastvor za ispiranje koji pomaže zgrušavanje; koristite ga tačno po uputstvu. Zakažite zahvat u ranim jutarnjim satima i radnim danom, kako bi ordinacija bila dostupna ako krvarenje potraje.

Šta je endokarditis i ko je u riziku?

Endokarditis je infekcija unutrašnje opne srca i srčanih zalistaka, koju najčešće izazivaju bakterije koje uđu u krv, između ostalog i iz usne duplje. Pri zahvatima na desnima i vađenju zuba bakterije iz usta mogu nakratko da dospeju u krv, a kod većine ljudi organizam ih brzo ukloni. Kod manjeg broja ljudi sa posebno ranjivim srcem bakterije mogu da se nasele na zalistak ili ugrađeni materijal. Prema ESC smernicama iz 2023. godine za lečenje endokarditisa, visok rizik imaju osobe koje su već imale endokarditis, osobe sa hirurški ili kateterski ugrađenim veštačkim zaliskom ili materijalom korišćenim za popravku zaliska, osobe sa određenim urođenim srčanim manama i osobe sa ugrađenom mehaničkom pumpom za srce.

Ko dobija antibiotik pre zubara?

Antibiotik pre stomatološkog zahvata dobijaju samo osobe sa visokim rizikom od endokarditisa, i to pre zahvata koji uključuju vađenje zuba, oralnohirurške zahvate i rad na desnima ili oko vrha korena zuba. Antibiotik i način uzimanja određuje lekar, a ako ste alergični na penicilin, to obavezno recite, jer se tada bira drugi lek. Za većinu drugih srčanih stanja antibiotik pre zubara se ne savetuje: ne dobijaju ga osobe sa ugrađenim stentom, posle bajpas operacije, sa atrijalnom fibrilacijom, sa srčanom slabošću ni sa sopstvenim bolesnim zaliscima koji nisu operisani. Smernice izričito navode da ni osobama sa pejsmejkerom ili defibrilatorom antibiotik pre zubara nije potreban radi zaštite uređaja. Antibiotik bez potrebe ne donosi zaštitu, a nosi rizik od neželjenih dejstava i otpornosti bakterija.

Zdravi zubi i desni čuvaju i srce

Redovna higijena usta i redovne kontrole kod stomatologa najvažnija su svakodnevna zaštita od endokarditisa, važnija od pojedinačne doze antibiotika pred zahvat. Bakterije iz bolesnih desni i pokvarenih zuba ulaze u krv i pri običnom pranju zuba i žvakanju, svakog dana, a ne samo kod zubara. ESC smernice zato osobama sa srednjim i visokim rizikom savetuju dobru higijenu usta i redovne stomatološke kontrole. Pranje zuba dva puta dnevno, čišćenje međuzubnih prostora i lečenje karijesa i bolesti desni na vreme smanjuju i potrebu za većim zahvatima kasnije. Za osobe koje pre zahvata dobijaju antibiotik, sanacija zuba pre planirane operacije srčanog zaliska je takođe deo pripreme, o čemu se dogovaraju kardiolog i stomatolog.

Kada hitno pozvati 194?

Odmah pozovite hitnu pomoć na broj 194 ako se javi:

• obilno krvarenje iz usta koje ne prestaje ni posle dvadesetak minuta čvrstog pritiska gazom
• gutanje ili povraćanje veće količine krvi, uz slabost ili vrtoglavicu
• iznenadna slabost jedne strane tela, iskrivljena usta ili otežan govor

Ne vozite se sami do bolnice. Ne čekajte da simptom prođe.

Kada se javiti kardiologu?

Javite se kardiologu (ne hitnoj pomoći) ako:

• je stomatolog predložio prekid ili pauzu leka za razređivanje krvi ili leka za krvne pločice
• planirate vađenje više zuba odjednom ili veći oralnohirurški zahvat
• imate veštački zalistak ili ste imali endokarditis, a nemate plan za antibiotik pred zahvat
• se u nedeljama posle stomatološkog zahvata javi temperatura bez jasnog uzroka, malaksalost ili noćno znojenje; ne odlažite javljanje

Ovaj tekst je deo celine o životu uz antikoagulantnu terapiju; krovni vodič pročitajte u tekstu Život sa AF i antikoagulantnom terapijom. Ugrađeni zalisci i njihove bolesti objašnjeni su u matičnom tekstu Bolesti srčanih zalistaka, a trajanje terapije posle stenta u tekstu Dvojna antiagregaciona terapija posle stenta.