Bolesti srčanih zalistaka: uzroci, simptomi i savremeno lečenje (TAVI, SAVR)

Brze činjenice

Bolesti srčanih zalistaka: ključni podaci

Šta su bolesti srčanih zalistaka?

Bolesti srčanih zalistaka su poremećaji kod kojih jedan ili više od četiri zaliska u srcu ne otvara se ili ne zatvara kako treba, pa se remeti jednosmeran tok krvi kroz srce. Bolest može biti urođena, kao kod aortnog zaliska sa dva lista umesto tri, ili stečena tokom života, zbog starenja i taloženja kreča, reumatske groznice ili infekcije.

Kako rade zdravi zalisci

Srce ima četiri zaliska koji rade kao jednosmerni ventili. Mitralni i trikuspidni sprečavaju da se krv vrati u pretkomore dok se komore stežu, a aortni i pulmonalni sprečavaju da se krv iz aorte i plućne arterije vrati u komore dok se srce opušta. Svaki zalistak čine tanki listići koji se otvaraju i zatvaraju 60 do 100 puta u minuti, dakle više od 100.000 puta dnevno.

Šta može poći naopako

• Suženje zaliska stvara prepreku protoku, pa srčani mišić mora jače da pumpa i vremenom zadeblja.
• Nepotpuno zatvaranje znači da se deo krvi pri svakom otkucaju vraća unazad, pa srce mora da prepumpava veću količinu krvi i postepeno se širi.
• Izbočenje listića, najčešće na mitralnom zalisku, kada se listići tokom stezanja komore izboče u pretkomoru, često uz blago vraćanje krvi.
• Urođeno odsustvo otvora zaliska, koje se prepoznaje odmah po rođenju i traži hirurško lečenje u detinjstvu.

Kod istog pacijenta često postoje suženje i vraćanje krvi na istom zalisku, a bolest može zahvatiti i više zalistaka odjednom.

Četiri stadijuma bolesti

Podela na stadijume je važna zato što odluka o lečenju ne zavisi samo od toga koliko je zalistak oštećen, nego i od tegoba, od pumpne funkcije leve komore i od ukupnog stanja pacijenta.

Stadijumi bolesti srčanih zalistaka

U stadijumu D zahvat je gotovo uvek potreban, dok se u stadijumu C odluka donosi pojedinačno, najbolje u ustanovi sa iskustvom u lečenju bolesti srčanih zalistaka.

Šta uzrokuje bolesti srčanih zalistaka?

Bolesti srčanih zalistaka najčešće uzrokuje starenje i taloženje kreča u listićima, zatim urođene razlike u građi zaliska, reumatska groznica i infekcija unutrašnje opne srca. U zemljama sa visokim prihodima preovlađuju degenerativni uzroci, a u zemljama sa nižim prihodima reumatska bolest srca.

Glavne grupe uzroka

• Degenerativne promene, u kojima se listići vremenom zadebljaju i u njima se taloži kreč, što je danas najčešći uzrok suženja aortnog zaliska u Evropi.
• Urođene razlike u građi, među kojima je najčešći aortni zalistak sa dva lista umesto tri, prisutan kod 1 do 2% ljudi.
• Reumatska groznica, posledica nelečene infekcije grla određenom bakterijom, koja godinama kasnije oštećuje zaliske, najčešće mitralni.
• Zapaljenje unutrašnje opne srca, u kome bakterije razaraju listiće i stvaraju naslage na njima.
• Bolesti vezivnog tkiva, kao što je Marfanov sindrom, koje slabe građu zaliska i korena aorte.
• Posledice drugih bolesti srca, kada se komora proširi pa se prsten zaliska rastegne i listići se više ne dodiruju.
• Zračenje grudnog koša i pojedini lekovi, koji mogu izazvati zadebljanje listića.

Faktori rizika na koje se može uticati

• povišen krvni pritisak
• povišen holesterol i pušenje, koji ubrzavaju taloženje kreča na aortnom zalisku
• šećerna bolest
• neredovna oralna higijena i nelečeni zubi, koji povećavaju rizik od zapaljenja unutrašnje opne srca
• neprepoznata i nelečena infekcija grla kod dece

Faktori rizika na koje se ne može uticati

• starije životno doba, koje je najsnažniji pojedinačni faktor
• urođena građa zaliska, pre svega aortni zalistak sa dva lista
• porodična sklonost, jer se aortni zalistak sa dva lista nalazi kod oko 9% najbližih srodnika
• hronična bubrežna bolest
• prethodno zračenje grudnog koša

Razlike po polu i uzrastu

Kod osoba mlađih od 60 godina uzroci su najčešće urođeni, pre svega aortni zalistak sa dva lista, koji se kalcifikuje ranije nego zalistak sa tri lista. Kod starijih od 75 godina uzrok je gotovo uvek degenerativan. Aortni zalistak sa dva lista je oko tri puta češći kod muškaraca, dok se kod žena češće viđa izbočenje listića mitralnog zaliska i bolest zaliska desne strane srca.

Koji su simptomi bolesti srčanih zalistaka?

Simptoma godinama nema, i to je najvažnija odlika ovih bolesti. Zalistak može biti teško oštećen, a pacijent se oseća dobro, jer se srce postepeno prilagođava. Kada se tegobe konačno jave, one znače da su mogućnosti prilagođavanja iscrpljene i da je vreme za odluku o zahvatu.

Glavne tegobe

• zaduvanost pri naporu, prva i najčešća tegoba
• gušenje u ležećem položaju i buđenje noću zbog nedostatka vazduha
• brzo zamaranje i pad podnošljivosti napora
• bol ili stezanje u grudima pri naporu, naročito kod suženja aortnog zaliska
• vrtoglavica i nesvestica pri naporu, koje su kod suženja aortnog zaliska ozbiljan znak
• otoci potkolenica i naduven stomak, kod bolesti zalistaka desne strane srca
• lupanje ili preskakanje srca, kada se razvije poremećaj ritma
• kašalj, ponekad sa tragovima krvi u ispljuvku, kod suženja mitralnog zaliska

Zašto zaduvanost dolazi prva

Kada zalistak ne radi kako treba, pritisak u srcu i plućima raste, pa tečnost počinje da se zadržava u plućima. Prvo se to primeti samo pri naporu, jer tada srce mora više da radi. Zbog toga pacijenti često kažu da su „samo malo van forme", a zapravo se radi o prvom znaku da srce ne izlazi na kraj sa opterećenjem.

Kada je nesvestica ozbiljan znak

Vrtoglavica i gubitak svesti pri naporu kod osobe sa suženjem aortnog zaliska nisu obična nesvestica. Oni znače da srce pri naporu ne može da poveća protok kroz sužen otvor, pa mozak ostane bez dovoljno krvi. Kod pacijenata sa teškim suženjem koje daje takve tegobe zahvat se planira bez odlaganja, jer se prognoza od tog trenutka bitno menja.

Sa čim se tegobe najčešće mešaju

Zaduvanost pri naporu se najčešće pripiše godinama, telesnoj težini ili lošoj kondiciji, i tako se izgubi i po nekoliko godina. Otoci nogu se pripišu vrućini ili dugom stajanju. Bol u grudima pri naporu se ne razlikuje od bola kod koronarne bolesti, pa se te dve bolesti često i javljaju zajedno, a razlikuje ih ultrazvuk srca.

Kako se dijagnostikuju bolesti srčanih zalistaka?

Bolesti srčanih zalistaka dijagnostikuju se ultrazvukom srca, koji pokazuje građu zaliska, koliko je otvor sužen i koliko se krvi vraća unazad. Prvi trag najčešće je šum koji lekar čuje slušalicama, a koji sam po sebi ne govori koliko je bolest teška.

Šta lekar čuje slušalicama

Mesto na kome se šum najbolje čuje, njegov karakter i to da li se javlja dok se srce steže ili dok se opušta govore koji je zalistak zahvaćen. Suženje aortnog zaliska daje grub šum koji se širi ka vratu, dok nepotpuno zatvaranje mitralnog zaliska daje šum koji se širi ka pazuhu. Jačina šuma nije pouzdana mera težine bolesti, jer kod vrlo teškog suženja šum može i oslabiti.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke pretrage kod bolesti srčanih zalistaka

Šta se meri na ultrazvuku

Kod suženja aortnog zaliska mere se brzina protoka kroz zalistak, prosečna razlika pritiska pre i posle zaliska i površina otvora, a teško suženje postoji kada je brzina 4 metra u sekundi ili veća, razlika pritiska 40 mmHg ili veća, a površina otvora manja od jednog kvadratnog centimetra. Kod nepotpunog zatvaranja mitralnog zaliska meri se količina krvi koja se vraća i veličina otvora kroz koji se vraća. Prati se i pumpna funkcija leve komore, jer njeno slabljenje često prethodi tegobama. Stepeni ovog suženja, od blagog do vrlo teškog, i put do odluke o zameni zaliska detaljnije su opisani u tekstu o aortnoj stenozi.

Kako često se ponavlja pregled

Kod blage bolesti ultrazvuk se ponavlja na tri do pet godina, kod umerene na jednu do dve godine, a kod teške bolesti bez tegoba na šest do dvanaest meseci. Kod pacijenata sa aortnim zaliskom sa dva lista prati se i širina aorte, a kada je ona proširena, snima se dodatno skenerom ili magnetnom rezonancom. Raspored kontrola određuje kardiolog prema nalazu, a između dve kontrole važno je prijaviti svaku novu tegobu.

Kako se leče bolesti srčanih zalistaka?

Bolesti srčanih zalistaka leče se zamenom ili popravkom oštećenog zaliska, jer lekovi mogu ublažiti tegobe, ali ne mogu zaustaviti propadanje samog zaliska. Zahvat se radi hirurški ili kateterom kroz krvni sud, a izbor zavisi od godina, hirurškog rizika, građe zaliska i pratećih bolesti.

Šta lekovi mogu, a šta ne mogu

Lekovi se koriste da bi se olakšale tegobe i lečile prateće bolesti, ali ne usporavaju propadanje zaliska. Kod povišenog pritiska koriste se lekovi koji rasterećuju srce, uz pažljivo povećavanje doze kod suženja aortnog zaliska. Diuretici smanjuju zadržavanje tečnosti i otoke, a lekovi koji usporavaju rad srca koriste se kod atrijalne fibrilacije i suženja mitralnog zaliska.

Kod mehaničkog zaliska i kod suženja mitralnog zaliska sa atrijalnom fibrilacijom obavezno se uzima varfarin, jer noviji lekovi protiv zgrušavanja za ta stanja nisu pogodni. Kod biološkog zaliska sa atrijalnom fibrilacijom noviji lekovi se mogu koristiti.

Kod osoba koje su preležale reumatsku groznicu daje se antibiotik u injekciji na svake tri do četiri nedelje tokom najmanje deset godina, a kod teškog oštećenja zalistaka i doživotno. Dozu i raspored određuje lekar.

Hirurško lečenje

Hirurška zamena zaliska je klasična operacija na otvorenom srcu, uz aparat koji privremeno preuzima rad srca i pluća. Ostaje osnovni izbor kod mlađih pacijenata bez težih pratećih bolesti i kod složene građe zaliska. Kod mitralnog zaliska popravka ima prednost nad zamenom kad god je izvodljiva, jer se čuva prirodni prsten zaliska, manji je rizik od infekcije, a dugoročni rad srca bolji.

Popravka mitralnog zaliska treba da se radi u ustanovi sa velikim iskustvom, u kojoj se očekuje da popravka uspe u više od 95% slučajeva, uz operativnu smrtnost ispod jednog odsto. Minimalno zahvatna hirurgija, kroz manje rezove na grudnom košu, skraćuje oporavak kod odabranih pacijenata.

Zahvati kateterom

Ugradnja aortnog zaliska kateterom, poznata po skraćenici TAVI, znači postavljanje biološkog zaliska kroz krvni sud, najčešće kroz veliku arteriju u preponi, bez otvaranja grudnog koša. Prema smernicama iz 2025. godine broj stanja u kojima se ovaj zahvat preporučuje znatno je proširen. Mogući rizici su curenje krvi pored ugrađenog zaliska, potreba za pejsmejkerom, moždani udar i privremeno oštećenje bubrega.

Spajanje listića mitralnog zaliska kopčom, poznato po skraćenici TEER, radi se kateterom kod pacijenata kod kojih klasična operacija nosi visok rizik. Širenje suženog zaliska balonom koristi se pre svega kod dece i mladih sa urođenim suženjem, kao i kod izolovanog suženja mitralnog zaliska.

Kateterski zahvat ili operacija

Kateterski zahvat ili operacija: kako se odlučuje

Mehanički ili biološki zalistak

Mehanički zalistak traje doživotno, ali traži doživotno uzimanje varfarina, uz redovnu kontrolu zgrušavanja krvi. Noviji lekovi protiv zgrušavanja za njega nisu pogodni. Preporučuje se pacijentima mlađim od 60 godina i onima koji varfarin ionako uzimaju iz drugog razloga.

Biološki zalistak ne traži doživotnu terapiju protiv zgrušavanja, ali traje ograničeno, 15 do 20 godina. Pogodan je za pacijente starije od 65 godina, za žene koje planiraju trudnoću i za one koji lekove protiv zgrušavanja ne smeju da uzimaju. Odluku donosi pacijent zajedno sa kardiologom i kardiohirurgom, jer se radi o izboru između doživotne terapije i mogućeg ponovnog zahvata kasnije.

Kada se planira zahvat?

Vreme zahvata bira se tako da se on uradi pre nego što se srce trajno ošteti, a ne pre nego što je zaista potreban, jer i predugo čekanje i prerani zahvat nose svoju cenu. Kod pacijenata koji već imaju tegobe odluka je jasna i zahvat se planira bez odlaganja, jer od pojave tegoba prognoza bez lečenja brzo slabi.

Kod pacijenata bez tegoba odluka je složenija. Zahvat se preporučuje kada pumpna funkcija leve komore počne da slabi, a razmatra se i kod izrazito teškog suženja, kod brzog napredovanja bolesti, kod izražene količine kreča na zalisku i kod povišenih vrednosti pokazatelja opterećenja srca u krvi. Smernice iz 2025. godine uvele su i mogućnost ranog zahvata kao ravnopravnu alternativu pažljivom praćenju, kod pacijenata sa niskim proceduralnim rizikom.

Ako se tokom ultrazvuka u opterećenju jave tegobe ili pad krvnog pritiska, pacijent se više ne smatra osobom bez tegoba i leči se na isti način kao onaj koji ih ima. Odluke ovog tipa donose se u ustanovama sa iskustvom, u timu koji čine kardiolog, kardiohirurg, interventni kardiolog i anesteziolog.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Bolesti srčanih zalistaka napreduju sporo, često tokom decenija, i dugo ne daju nikakve tegobe. Kod suženja aortnog zaliska površina otvora se u proseku smanjuje za oko jedan kvadratni milimetar godišnje, a brzina protoka raste, pa se tempo napredovanja može pratiti ponovljenim ultrazvukom.

Prelomna tačka je pojava tegoba. Kod teškog suženja aortnog zaliska koje daje tegobe, bez zahvata prognoza se bitno pogoršava, dok se posle uspešne zamene zaliska pacijenti u velikoj većini vraćaju uobičajenim aktivnostima. Kod nepotpunog zatvaranja mitralnog zaliska prognoza zavisi od toga da li je zahvat urađen pre nego što se leva komora proširila i oslabila.

Zahvat na zalisku nije kraj lečenja. Ugrađeni zalistak se prati doživotno, kontrolišu se prateće bolesti, a kod biološkog zaliska se posle petnaestak godina razmatra novi zahvat. Kod pacijenata sa aortnim zaliskom sa dva lista prati se i širina aorte, jer ona nosi svoj rizik nezavisno od zaliska.

Šta konkretan nalaz znači za pojedinu osobu procenjuje kardiolog koji poznaje njen ultrazvučni nalaz, pumpnu funkciju i prateće bolesti.

Život sa bolešću srčanih zalistaka

Život sa bolešću srčanih zalistaka kod većine pacijenata teče normalno, uz redovne kontrole i nekoliko navika koje osetno smanjuju rizik od komplikacija. Najvažnije od njih su briga o zubima, koja štiti od zapaljenja unutrašnje opne srca, i dosledno pridržavanje terapije protiv zgrušavanja kod onih koji je uzimaju.

Ishrana

Ishrana je mediteranskog tipa, sa naglaskom na povrće, voće, integralne žitarice, ribu i maslinovo ulje, uz unos soli ispod pet grama dnevno. Pacijenti koji uzimaju varfarin ne treba da izbegavaju zelenu salatu, spanać i kelj, nego da ih jedu ujednačeno iz nedelje u nedelju, jer naglo povećanje ili smanjenje remeti dejstvo leka. Naglo uvođenje dodataka ishrani i biljnih preparata dogovara se sa lekarom iz istog razloga.

Fizička aktivnost

Kod blage i umerene bolesti bez tegoba preporučuje se redovna umerena aktivnost, u vidu hoda, plivanja ili sobnog bicikla, oko 150 minuta nedeljno. Kod teškog suženja aortnog zaliska izbegavaju se naporne aktivnosti i dizanje tereta, jer nagli porast pritiska pri naprezanju može izazvati nesvesticu. Šta je bezbedno u konkretnom slučaju određuje kardiolog prema nalazu, a ne prema tome kako se pacijent oseća.

Zubi i zaštita od zapaljenja opne srca

Pacijenti sa veštačkim zaliskom, sa preleženim zapaljenjem unutrašnje opne srca i sa složenim urođenim manama dobijaju antibiotik pre stomatoloških zahvata koji zahvataju desni. Kod alergije na penicilin klindamicin se više ne preporučuje zbog rizika od teških neželjenih dejstava, a koriste se druge zamene koje bira lekar. Najbolja zaštita je uredna oralna higijena, sa pranjem zuba dva puta dnevno i stomatološkim pregledom najmanje jednom godišnje, jer bakterije koje izazivaju ovo zapaljenje najčešće potiču iz usne duplje.

Alkohol, kafa i pušenje

Pušenje se prekida u potpunosti, jer ubrzava taloženje kreča na zalisku i povećava rizik od infekcije. Alkohol se ograničava na najviše 100 grama čistog alkohola nedeljno, koliko preporučuje ESC, a kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom ili na varfarinu bolje ga je potpuno izbegavati. Kafa u umerenoj količini, do dve do tri šolje dnevno, nije zabranjena.

Kontrole i praćenje

Kontrole se zakazuju prema težini bolesti, od jednom u tri do pet godina kod blagog oblika do svakih šest do dvanaest meseci kod teškog. Posle ugradnje veštačkog zaliska prvi ultrazvuk se radi u prvim mesecima i služi kao osnova za sva kasnija poređenja. Pacijenti na varfarinu redovno kontrolišu zgrušavanje krvi i vode dnevnik vrednosti.

Putovanja, vožnja i posao

Posle zamene zaliska sledi pauza u vožnji od nekoliko nedelja, koju određuje kardiolog prema vrsti zahvata. Letenje avionom je bezbedno posle oporavka, a pri putovanju se nosi kartica o ugrađenom zalisku i dovoljna količina terapije u ručnom prtljagu. Fizički zahtevan posao traži procenu, dok se kancelarijskom poslu vraća ranije.

Trudnoća

Žene sa bolešću zaliska koje planiraju trudnoću savetuju se sa kardiologom pre začeća, jer trudnoća znatno povećava opterećenje srca. Kod mehaničkog zaliska terapija protiv zgrušavanja u trudnoći traži poseban plan, koji se pravi unapred. Kod žena koje planiraju trudnoću biološki zalistak se često bira upravo iz tog razloga.

Mentalno zdravlje

Dijagnoza bolesti zaliska i čekanje na zahvat kod dela pacijenata izazivaju strepnju, nesanicu i izbegavanje aktivnosti. Posle operacije su česti umor i promenljivo raspoloženje u prvim nedeljama, što je uobičajen deo oporavka. Ako te tegobe traju duže od nekoliko nedelja, o njima treba razgovarati sa lekarom, jer postoji podrška koja pomaže.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer to može značiti naglo pogoršanje rada srca, zapaljenje unutrašnje opne srca ili ugrušak koji je otputovao iz srca. Ne čekajte da tegoba prođe sama i ne vozite se sami do bolnice, jer se stanje kod ovih komplikacija pogoršava u satima.

• naglo i jako otežano disanje, naročito u ležećem položaju
• gubitak svesti ili osećaj da ćete se onesvestiti, pogotovo pri naporu
• bol u grudima koji ne prolazi
• penušav ispljuvak ili ispljuvak sa krvlju
• povišena temperatura koja traje kod osobe sa veštačkim zaliskom, jer može značiti zapaljenje unutrašnje opne srca
• naglo nastala slabost jedne strane tela ili otežan govor
• vrlo brz ili izrazito nepravilan rad srca uz slabost i bledilo

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu se javite u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su tegobe koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne znače da je stanje trenutno opasno. Kod bolesti zalistaka rano prijavljivanje nove tegobe često pomera i vreme zahvata.

• zaduvanost pri naporima koji su ranije išli lako
• otoci potkolenica ili dobijanje na težini u kratkom roku
• osećaj lupanja ili preskakanja srca koji se ponavlja
• smanjena podnošljivost napora u odnosu na prethodnu kontrolu
• vrednosti zgrušavanja krvi van dogovorenog opsega kod pacijenata na varfarinu
• planiranje stomatološkog zahvata, operacije ili trudnoće
• novi šum koji je čuo drugi lekar