Miokarditis i perikarditis: simptomi, dijagnoza i lečenje upale srčanog mišića i srčane kese (ESC 2025)

Brze činjenice

Miokarditis i perikarditis: ključni podaci

Šta su miokarditis i perikarditis?

Miokarditis je zapaljenje srčanog mišića, srednjeg i najdebljeg sloja zida srca koji obavlja pumpanje krvi. Perikarditis je zapaljenje perikarda, tanke dvoslojne opne koja obavija srce. Dva stanja se često javljaju zajedno, jer imaju iste uzroke i zahvataju slojeve koji naležu jedan na drugi.

Šta znači novi naziv IMPS

Inflamatorni miopericardijalni sindrom, skraćeno IMPS, je radni naziv koji su ESC smernice iz 2025. godine uvele za period od prve sumnje do postavljanja konačne dijagnoze. Nije naziv za stanje u kome su oba sloja zahvaćena istovremeno, nego za ceo spektar bolesti, od čistog miokarditisa preko mešovitih oblika do čistog perikarditisa. Svrha tog naziva je da lekar na početku ne mora da se opredeli, već da postupak vodi dok se ne razjasni koji je sloj i koliko zahvaćen.

Šta se dešava u srcu

Kod miokarditisa mišićne ćelije otiču, u tkivo se skupljaju ćelije zapaljenja, a deo ćelija srčanog mišića odumire. Srce zbog toga slabije pumpa, a raste sklonost ka poremećajima ritma. U najtežem, munjevitom obliku pumpna funkcija naglo popusti i nastaje stanje u kome srce ne može da obezbedi dovoljan protok krvi kroz telo.

Kod perikarditisa upaljena dva lista srčane kese taru se jedan o drugi, što daje karakterističan zvuk koji lekar čuje slušalicama i oštar bol u grudima. Ako se između listova nakupi tečnost, ona može pritisnuti srce i onemogućiti da se ono napuni krvlju. To stanje se zove tamponada srca i traži hitno izvlačenje tečnosti iglom.

Oblici perikarditisa

Oblici perikarditisa prema toku

Oblici miokarditisa

Miokarditis se deli prema toku na akutni, subakutni i hronični, prema nalazu pod mikroskopom na limfocitni, eozinofilni, gigantocelularni i granulomatozni, i prema težini na oblik bez tegoba, klinički ispoljen i munjeviti. Munjeviti oblik počinje naglo i vodi u naglo popuštanje pumpne funkcije. Kod onih koji ga prežive dugoročna prognoza je često bolja nego kod blažih oblika, jer se zapaljenje kod njih češće potpuno povuče.

Smernice iz 2025. godine uvele su i naziv zapaljenska kardiomiopatija, za hronični miokarditis kod koga je pumpna funkcija trajno oslabljena, komora se promenila u obliku i postoji podloga za poremećaje ritma.

Šta uzrokuje miokarditis i perikarditis?

Miokarditis i perikarditis najčešće uzrokuju virusne infekcije, koje stoje iza više od polovine slučajeva. Uzročnici mogu biti i bakterije, gljivice, paraziti, autoimune bolesti, lekovi, otrovi i bolesti koje zahvataju ceo organizam. Kod znatnog broja pacijenata uzrok ostane nepoznat, uz pretpostavku da je posredi virusna ili autoimuna pozadina.

Glavni uzroci

• Virusne infekcije, koje su najčešći uzrok. U starijim serijama preovlađivali su enterovirusi i adenovirusi, dok se u savremenim evropskim biopsijskim studijama najčešće nalaze parvovirus B19 i humani herpes virus 6, uz virus gripa, virus kovida, Epstein-Barr virus i citomegalovirus.
• Bakterijske infekcije, među kojima su streptokok u sklopu reumatske groznice, uzročnik lajmske bolesti, tuberkuloza i stafilokok kod gnojnog perikarditisa.
• Autoimune i sistemske bolesti, pre svega sistemski lupus, reumatoidni artritis, sarkoidoza, sistemska skleroza i zapaljenja krvnih sudova.
• Lekovi i otrovi, uključujući pojedine lekove protiv raka, savremenu imunoterapiju koja podstiče imunski sistem u borbi protiv tumora, neke antibiotike i antipsihotike, kokain i alkohol u velikim količinama.
• Posebni uzroci perikarditisa, kao što su autoimuna reakcija nedeljama posle infarkta, teška bubrežna slabost, maligne bolesti, stanje posle operacije srca, povreda grudnog koša i zračenje.

Faktori rizika na koje se može uticati

• fizički napor tokom virusne infekcije i prerani povratak treningu posle nje
• pušenje i preterano pijenje alkohola
• neprepoznata i nelečena osnovna autoimuna bolest
• prekid terapije pre isteka propisanog perioda kod ponavljanog perikarditisa

Faktori rizika na koje se ne može uticati

• muški pol, jer muškarci obolevaju od miokarditisa češće
• mlađe odraslo doba, u kome je virusni miokarditis najčešći
• oslabljen imunski sistem
• ranije operacije na srcu
• nasledna sklonost, pošto su kod ponavljanog perikarditisa nađene promene u genima koji upravljaju zapaljenjem

Razlike po polu i uzrastu

Kod osoba između 15 i 35 godina najčešći je virusni miokarditis, često povezan sa fizičkim naporom u toku ili neposredno posle infekcije. Kod starijih preovlađuju autoimuni oblici, oblici izazvani lekovima i perikarditis posle infarkta. Žene obolevaju ređe, ali češće u kasnijem životnom dobu i sa težim oblicima.

Kod mladih muškaraca zabeležen je blago povišen rizik od miokarditisa posle vakcine protiv kovida zasnovane na iRNK, reda veličine nekoliko slučajeva na 100.000 vakcinisanih. Kod osoba koje su zbog kovida primljene u bolnicu miokarditis se javlja višestruko češće, pa je rizik od same infekcije znatno veći od rizika vezanog za vakcinu.

Koji su simptomi miokarditisa i perikarditisa?

Simptomi miokarditisa i perikarditisa kreću se od potpunog odsustva tegoba do naglog popuštanja srca kao pumpe. Tipičan pacijent sa miokarditisom je mlađa odrasla osoba sa bolom u grudima, otežanim disanjem ili lupanjem srca, jednu do četiri nedelje posle virusne infekcije.

Simptomi miokarditisa

• bol u grudima koji može ličiti na infarkt, ali se obično ne širi u levu ruku
• otežano disanje pri naporu, a u težim slučajevima i u mirovanju
• lupanje srca i osećaj preskakanja
• brzo zamaranje i opšta slabost bez jasnog razloga
• otoci potkolenica, kada se razvije srčana slabost
• vrtoglavica i gubitak svesti, koji su posebno zabrinjavajući jer mogu značiti opasan poremećaj ritma
• blago povišena temperatura zaostala od infekcije, uz bolove u mišićima i zglobovima

Simptomi perikarditisa

• oštar bol u grudima koji se pojačava pri ležanju, dubokom udisaju, gutanju i kašlju
• olakšanje kada se sedne i telo nagne napred
• širenje bola u levo rame, vrat i leđa
• otežano disanje, često samo zato što bol sprečava dubok udah
• suv i nadražajni kašalj uz povišenu temperaturu kod infektivnih oblika
• nabrekle vene na vratu, kada se razvija pritisak tečnosti na srce

Kada slika izgleda drugačije

Kod dece i adolescenata tegobe su često neodređene, u vidu slabosti, gubitka apetita, povraćanja ili bola u stomaku, pa se dijagnoza odloži. Kod starijih osoba preovlađuju otežano disanje i znaci srčane slabosti, a bol u grudima može potpuno izostati. Kod dela pacijenata bolest protiče bez ijedne tegobe i otkrije se slučajno.

Sa čim se tegobe najčešće mešaju

Bol koji potiče od zida grudnog koša, od rebara ili međurebarnih mišića, pojačava se na pritisak prstom i pri okretanju trupa, što kod perikarditisa nije slučaj. Gorušica daje pečenje iza grudne kosti koje popušta posle jela ili lekova za želudac. Najvažnija razlika koju laik ne može da povuče je ona prema infarktu, zbog čega se bol u grudima koji traje ne rešava čekanjem kod kuće.

Kako se dijagnostikuju miokarditis i perikarditis?

Miokarditis i perikarditis dijagnostikuju se spajanjem tegoba, nalaza pregleda, laboratorijskih pokazatelja zapaljenja, EKG-a, ultrazvuka srca i magnetne rezonance srca. Smernice iz 2025. godine magnetnu rezonancu postavljaju kao osnovu neinvazivne dijagnostike, jer ona razlikuje aktivno zapaljenje od preležanog i od ožiljka.

Šta radi kardiolog na pregledu

Kardiolog najpre razjašnjava kakav je bol, kada je počeo, šta ga pojačava i šta olakšava, i da li mu je prethodila infekcija. Slušalicama traži zvuk trenja srčane kese, znake nakupljanja tečnosti i znake srčane slabosti, meri pritisak i puls i gleda vene na vratu. Odmah se snima EKG, jer promene na njemu usmeravaju dalji postupak.

Kriterijumi za dijagnozu

Za akutni perikarditis potrebna su najmanje dva od četiri znaka: tipičan bol u grudima, zvuk trenja srčane kese, tipične promene na EKG-u i tečnost u srčanoj kesi na ultrazvuku. Kod miokarditisa se dijagnoza vodi kliničkom slikom, pa se pacijent svrstava u kategoriju sigurnog, mogućeg ili malo verovatnog miokarditisa. Sam porast troponina nije dovoljan da se postavi dijagnoza zahvaćenosti srčanog mišića, nego to mora potvrditi magnetna rezonanca.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke pretrage kod miokarditisa i perikarditisa

Šta pokazuje magnetna rezonanca

Magnetna rezonanca srca prepoznaje miokarditis po dva tipa nalaza: po otoku srčanog mišića i po promenama u prostoru između ćelija koje govore o zapaljenju i ožiljku. Kasno nakupljanje kontrasta kod miokarditisa smešteno je u spoljašnjem i srednjem delu zida, dok je kod infarkta zahvaćen unutrašnji sloj, pa se ta dva stanja tako razlikuju. Nalaz se smatra pozitivnim kada je ispunjen po jedan kriterijum iz obe grupe.

Šta se traži kada je dijagnoza postavljena

Kada je dijagnoza jasna, traži se uzrok. Rade se virusni testovi, ispitivanja na autoimune bolesti kod sumnje na sistemsku bolest, hormoni štitaste žlezde i procena rada bubrega. Kod ponavljanog perikarditisa preporučuje se genetsko ispitivanje, naročito ako sličnih slučajeva ima u porodici ili ako terapija slabo deluje.

Kako se leče miokarditis i perikarditis?

Lečenje miokarditisa i perikarditisa ima tri cilja: smiriti zapaljenje, podržati rad srca i sprečiti komplikacije, pre svega poremećaje ritma, srčanu slabost i ponovno javljanje bolesti. Osnovu čine lekovi protiv zapaljenja i mirovanje, dok se lekovi koji potiskuju imunski sistem koriste samo kod odabranih oblika.

Lečenje perikarditisa

Linije lečenja perikarditisa

Kolhicin uz lek protiv zapaljenja smanjuje rizik da se perikarditis ponovi za oko polovinu, što je pokazala studija ICAP. Trajanje terapije određuje lekar, a najčešća greška pacijenata je prekid čim bol prestane, jer upravo to vodi u novu epizodu.

Kod nakupljanja veće količine tečnosti ili kod pritiska na srce radi se izvlačenje tečnosti iglom pod kontrolom ultrazvuka. Kada se srčana kesa vremenom ukruti i stegne srce, jedino rešenje je hirurško uklanjanje kese, koje se radi u specijalizovanim ustanovama.

Lečenje miokarditisa

Lečenje u bolnici je pravilo kod svakog pacijenta sa povišenim troponinom, poremećajem ritma ili oslabljenom pumpnom funkcijom. Kada miokarditis dovede do srčane slabosti, primenjuju se iste grupe lekova kao kod srčane slabosti sa oslabljenom pumpnom funkcijom, a one su opisane u posebnom tekstu o toj bolesti. Detaljan pregled ovih grupa lekova i takozvana četiri stuba terapije nalazi se u tekstu o srčanoj insuficijenciji.

• Beta-blokatori se kod pacijenata sa povišenim troponinom razmatraju tokom šest meseci ili duže, radi kontrole tegoba i smanjenja rizika od poremećaja ritma.
• Kortikosteroidi i drugi lekovi koji potiskuju imunski sistem koriste se kod teških oblika koji brzo napreduju i nisu izazvani infekcijom, kao i kod gigantocelularnog, sarkoidnog i eozinofilnog miokarditisa.
• Mehanička podrška cirkulaciji primenjuje se kod munjevitog oblika. Smernice iz 2025. godine preporučuju ranu ugradnju potpore kod pacijenata u šoku, dok je intra-aortna balon pumpa uklonjena iz algoritama.
• Zaštita od iznenadne smrti obuhvata nosivi defibrilator kod odabranih pacijenata tokom prvih meseci i ugradni defibrilator kod trajno oštećene funkcije srca i kod posebnih oblika bolesti.

Ko donosi odluke kod najtežih oblika

Kod munjevitog miokarditisa i kod složenih oblika odluke donosi tim koji čine kardiolog, kardiohirurg, lekar intenzivne nege i infektolog. Taj tim procenjuje da li je i kada potrebna mehanička podrška cirkulaciji i da li pacijenta treba prebaciti u ustanovu koja takvu podršku ima. Takav pristup je u smernicama iz 2025. godine postavljen kao standard, jer odluke moraju biti brze i usklađene.

Mirovanje kao deo lečenja

Mirovanje nije preporuka nego deo lečenja, i traje dok ne prestanu tegobe, dok se pokazatelji zapaljenja i troponin ne vrate u uredne vrednosti i dok ultrazvuk ne pokaže oporavak. To važi za sve pacijente, i one sa blagim oblikom, jer fizički napor u fazi aktivnog zapaljenja pojačava oštećenje srčanog mišića i podiže rizik od opasnih poremećaja ritma.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Tok bolesti kod velike većine pacijenata je povoljan, i to je prvo što treba znati posle ove dijagnoze. Kod virusnog miokarditisa potpun oporavak se u velikim serijama beleži kod 80 do 90% pacijenata, a kod akutnog perikarditisa još češće, pod uslovom da je terapija uzimana onoliko dugo koliko je propisano, a ne do nestanka bola.

Kod dela pacijenata sa miokarditisom pumpna funkcija ostane trajno oslabljena i razvije se zapaljenska kardiomiopatija, oblik u kome se srce proširi i slabije steže. Perikarditis se kod dela pacijenata ponavlja, a rizik od ponavljanja je najveći kod onih koji prekinu terapiju prerano. Podaci se odnose na grupe pacijenata i ne opisuju ishod pojedinca.

Ono što najviše menja tok jeste pridržavanje mirovanja u akutnoj fazi, uzimanje terapije do kraja propisanog perioda i redovne kontrole u prvoj godini. Kod miokarditisa kontrolni pregledi tokom prvih šest meseci pokazuju da li se zapaljenje povuklo, a od toga zavisi kada je bezbedan povratak naporu. Šta konkretan nalaz znači u pojedinačnom slučaju procenjuje kardiolog koji poznaje tok bolesti, nalaz magnetne rezonance i stanje pumpne funkcije.

Život posle miokarditisa i perikarditisa

Oporavak posle miokarditisa i perikarditisa traži strpljenje i postupnost, jer se srce oporavlja sporije nego što tegobe prolaze. Kod perikarditisa se najveći deo oporavka odigra u roku od nekoliko nedelja, dok kod miokarditisa može trajati tri do šest meseci, a kod težih oblika i duže. Sve to vreme terapija i kontrole teku po dogovorenom planu.

Pridržavanje terapije

Terapija kod perikarditisa uzima se mesecima, i onda kada tegoba više nema, jer se upravo prevremenim prekidom izaziva nova epizoda. Kod miokarditisa sa oslabljenom pumpnom funkcijom terapija se uzima najmanje šest do dvanaest meseci, a kod dela pacijenata i trajno. Svaka izmena dogovara se sa kardiologom, a ne odlučuje prema tome kako se čovek oseća.

Ishrana i navike

Kod znakova srčane slabosti unos soli se ograničava na oko pet grama dnevno, uz ishranu zasnovanu na povrću, voću, ribi i maslinovom ulju. Alkohol se u akutnoj fazi potpuno izbegava, a pušenje se prekida, jer oba pogoršavaju zapaljenje i opterećuju srce. San od sedam do osam sati pomaže oporavak, a kafa je dozvoljena umereno ako ne izaziva lupanje srca.

Kontrole

• prva kontrola jednu do dve nedelje posle otpusta, sa EKG-om, troponinom, pokazateljima zapaljenja i ultrazvukom srca
• pregled posle mesec dana
• posle tri meseca EKG, ultrazvuk, Holter i troponin
• posle šest meseci ponovna magnetna rezonanca kod miokarditisa i test opterećenja
• godišnje kontrole tokom najmanje dve do tri godine posle miokarditisa

Vožnja, posao i putovanja

Vožnja je dozvoljena posle stabilizacije stanja, osim kod pacijenata koji su imali gubitak svesti ili potvrđene opasne poremećaje ritma, kod kojih se pauza meri mesecima. Povratak kancelarijskom poslu moguć je za dve do četiri nedelje, dok fizički zahtevan posao čeka tri do šest meseci i procenu kardiologa. Letenje avionom se izbegava prvih nekoliko nedelja posle operacije ili uz veću količinu tečnosti u srčanoj kesi.

Vakcinacija

Vakcinacija protiv gripa, pneumokoka i kovida preporučuje se posle preležanog miokarditisa ili perikarditisa, jer infekcije koje se tim vakcinama sprečavaju same mogu izazvati novu epizodu. Kod osoba koje su imale miokarditis posle vakcine protiv kovida odluka o daljoj vakcinaciji donosi se pojedinačno, uz kardiologa.

Mentalno zdravlje

Posle srčane dijagnoze u mladim godinama česti su strepnja, strah od svakog napora i potištenost. Strah od naprezanja je posle miokarditisa toliko čest da ima i svoje ime, a nastaje zbog toga što je pacijentu mesecima ponavljano da napor škodi. Psihološka podrška, nadgledan trening u okviru rehabilitacije i jasna informacija o tome šta konkretni nalazi znače pomažu da se taj krug prekine.

Kada je bezbedan povratak sportu?

Povratak sportu posle miokarditisa određuje se prema kontrolnim nalazima, a ne prema tome kako se čovek oseća, jer se srce može činiti oporavljenim dok zapaljenje još traje. U akutnoj fazi dozvoljene su samo mirne aktivnosti, poput kretanja po stanu i lakih kućnih poslova, a svaki napor iznad toga podiže rizik od poremećaja ritma.

• rekreativni sport dolazi u obzir najranije posle tri meseca, i to samo ako su ultrazvuk, magnetna rezonanca, troponin i Holter potpuno uredni
• takmičarski sport traži pauzu od najmanje šest meseci kod potvrđenog miokarditisa
• vrhunski sportisti sa običnom virusnom infekcijom bez znakova zahvaćenosti srca prave pauzu od najmanje četiri nedelje
• pre povratka treningu radi se test opterećenja, ultrazvuk srca i celodnevni Holter

Kod perikarditisa bez zahvaćenosti srčanog mišića pauza je kraća i vezana je za prestanak tegoba i normalizaciju pokazatelja zapaljenja. Konačnu odluku donosi kardiolog koji vidi kontrolne nalaze.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, i tokom bolesti i tokom oporavka, jer svaki od ovih znakova može značiti opasan poremećaj ritma ili naglo popuštanje pumpne funkcije srca. Ne čekajte da tegoba prođe sama i ne vozite se sami do bolnice, jer gubitak svesti za volanom ugrožava i vas i druge.

• jak bol u grudima koji ne prolazi
• naglo otežano disanje ili gušenje u mirovanju i pri leganju
• gubitak svesti ili osećaj da ćete se onesvestiti
• vrlo brz ili izrazito nepravilan rad srca praćen slabošću i bledilom
• nabrekle vene na vratu uz bledilo, hladan znoj i pad pritiska
• povratak bola u grudima kod osobe koja se oporavlja od miokarditisa ili perikarditisa

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu se javite u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su tegobe koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne ukazuju na neposrednu opasnost. Rano javljanje kod ovih znakova najčešće spreči da se stanje razvije u nešto ozbiljnije.

• bol u grudima koji se vraća u blažem obliku posle završene terapije
• zaduvanost pri naporima koji su ranije išli lako
• otoci potkolenica ili dobijanje na težini u kratkom roku
• osećaj preskakanja srca koji se ponavlja
• povišena temperatura bez jasnog uzroka tokom oporavka
• neželjena dejstva terapije, kao što su tegobe sa želucem ili prolivi
• planiranje povratka treningu ili fizički zahtevnom poslu