MR srca: šta pokazuje magnetna rezonanca srca i kako izgleda pregled

Šta je MR srca i kako radi?

MR srca je snimanje srca pomoću jakog magnetnog polja i radio-talasa, koje prikazuje i građu i rad srca u istom pregledu. U stručnoj literaturi označava se skraćenicom CMR (od engl. cardiac magnetic resonance), a pacijenti ga zovu i magnetnom rezonancom srca ili snimanjem srca magnetom. Slika je toliko detaljna da se razlikuje zdrav od oštećenog dela mišića debljine svega nekoliko milimetara.

Kako nastaje snimak bez zračenja.

Ljudsko telo se najvećim delom sastoji od vode, a svaki atom vodonika u toj vodi ponaša se kao sićušan magnet. Kada pacijent legne u aparat, jako magnetno polje poređa te atome u istom smeru. Aparat zatim pošalje kratak radio-talas koji ih na trenutak izbaci iz reda, pa dok se vraćaju u prvobitni položaj, atomi odaju signal koji računar pretvara u sliku.

Ključno je što se atomi vodonika različito ponašaju u zdravom mišiću, u ožiljku i u tkivu punom tečnosti. Zato magnetna rezonanca razlikuje ta stanja bez uboda u srce i bez uzimanja uzorka tkiva. Taj postupak se stručno zove karakterizacija tkiva i po njemu je MR srca jedinstvena među kardiološkim pregledima.

Zašto se srce snima teže od drugih organa.

Srce se kreće dvostruko: kuca oko 60 do 80 puta u minutu i pomera se sa svakim udahom. Snimak organa koji se stalno pomera bio bi mutan, pa se aparat povezuje sa EKG elektrodama i snima tačno u istoj tački srčanog ciklusa, kucaj za kucajem. Zbog toga se tokom pregleda traži i kratko zadržavanje daha.

Da li MR srca zrači?

MR srca ne zrači. Aparat za magnetnu rezonancu koristi magnetno polje i radio-talase, a ne rendgenske zrake, pa pacijent tokom pregleda ne prima nijednu dozu jonizujućeg zračenja. Po tome se magnetna rezonanca bitno razlikuje od skenera i od rendgenskog snimka, gde doza postoji i sabira se kroz život.

Praktična posledica je važna: pregled se može ponavljati onoliko puta koliko klinička situacija traži, bez brige o nakupljanju zračenja. Ograničenje kod ponavljanja nije zračenje nego kontrastno sredstvo, koje se ne daje bez potrebe, i sama dužina snimanja.

Šta pokazuje MR srca?

MR srca pokazuje veličinu i oblik srčanih šupljina, snagu kojom srce pumpa, stanje zalistaka i, najvažnije, građu samog srčanog mišića. Snaga metode je u tome što razlikuje vrste oštećenja koje na ultrazvuku izgledaju slično. Zadebljan zid srca može biti posledica visokog pritiska, nasledne bolesti ili nakupljanja stranog materijala, a lečenje se u ta tri slučaja bitno razlikuje.

Ožiljak posle infarkta i procena preživelog mišića.

Posle infarkta deo srčanog mišića zameni ožiljno tkivo, a MR srca sa kontrastom pokazuje tačno gde je taj ožiljak i koliko je dubok. Ako zahvata samo unutrašnji sloj zida, ispod njega je ostao živ mišić koji može da se oporavi ako se protok krvi vrati. Ako zahvata ceo zid, oporavka nema.

Ta razlika ima praktičnu težinu. Prema ESC smernicama iz 2021. godine za srčanu slabost, procena preživelog mišića ulazi u odluku o tome da li pacijentu koristi vraćanje protoka kroz suženu arteriju. Odluku donosi kardiolog, uzimajući u obzir i simptome, i nalaz koronarografije, i opšte stanje pacijenta.

Kardiomiopatije i nasledne bolesti srčanog mišića.

Kardiomiopatija je bolest samog srčanog mišića, koja nije posledica suženja koronarnih arterija, visokog pritiska ni bolesti zalistaka, i često je nasledna. ESC smernice iz 2023. godine za kardiomiopatije preporučuju MR srca sa kontrastom svim pacijentima kod kojih se na ovu grupu bolesti sumnja, i to već pri postavljanju dijagnoze. Snimanje se razmatra i kod članova porodice koji nose isti genski nalaz, a još nemaju znake bolesti.

Isti dokument uveo je i novu kategoriju, nedilatiranu kardiomiopatiju leve komore, koja se prepoznaje po ožiljku u mišiću bez proširenja srčanih šupljina. Bez magnetne rezonance ta dijagnoza se praktično ne može postaviti.

Miokarditis i zapaljenje srčanog mišića.

Miokarditis je zapaljenje srčanog mišića, najčešće posle virusne infekcije, i njegove tegobe umeju da liče na infarkt: bol u grudima, zamor, ubrzan rad srca i povišen troponin u krvi. MR srca razlikuje ta dva stanja po rasporedu promena u zidu, jer zapaljenje ostavlja drugačiji trag od infarkta. Zbog toga je magnetna rezonanca danas ključan neinvazivni pregled kod sumnje na miokarditis, o čemu govore i ESC smernice iz 2025. godine za miokarditis i perikarditis.

Za postavljanje dijagnoze koriste se dopunjeni kriterijumi poznati kao Lejk Luiz kriterijumi. Oni traže da budu ispunjena bar dva uslova: znak otoka u mišiću i znak oštećenja mišićnih ćelija, svaki potvrđen posebnom vrstom snimka.

Amiloidoza, sarkoidoza i druge infiltrativne bolesti.

Infiltrativna bolest srca je stanje u kome se u srčani mišić taloži materijal koji tu ne pripada. Kod amiloidoze su to nenormalne belančevinaste naslage, kod sarkoidoze zapaljenska žarišta, kod hemohromatoze gvožđe. Sve to zadeblja zid srca i oteža njegov rad, a na ultrazvuku može izgledati kao obična hipertrofija.

ESC smernice iz 2021. godine za srčanu slabost navode MR srca kao pregled za karakterizaciju tkiva kod sumnje na infiltrativne bolesti, zapaljenje mišića, Fabrijevu bolest, amiloidozu, sarkoidozu i hemohromatozu. Rano prepoznavanje ovih stanja menja lečenje, jer za neka od njih postoji ciljana terapija.

Šta MR srca ne može da pokaže?

MR srca ne prikazuje koronarne arterije dovoljno pouzdano da bi zamenila koronarografiju ili skener koronarnih arterija. Ako je pitanje da li postoji suženje koje traži stent, magnetna rezonanca nije pravi pregled. To je najčešći nesporazum kod pacijenata koji očekuju da najdetaljniji pregled automatski odgovara na svako pitanje o srcu.

Magnetna rezonanca takođe ne meri pritisak u srčanim šupljinama direktno i ne služi za praćenje poremećaja ritma, jer nije uređaj koji beleži otkucaje kroz dan. Kod izražene aritmije, posebno brze i nepravilne, slika ume da bude nedovoljno jasna, jer aparat snima usklađeno sa srčanim ritmom. Teško se izvodi i kod pacijenata koji ne mogu da leže mirno ili da zadrže dah.

Razlika između MR srca, ultrazvuka i skenera

MR srca, ultrazvuk srca i skener prikazuju isto srce, ali odgovaraju na različita pitanja. Ultrazvuk je brz i najčešće prvi pregled. Skener najbolje prikazuje koronarne arterije i naslage u njima. Magnetna rezonanca prikazuje sam srčani mišić preciznije od bilo koje druge neinvazivne metode, ali koronarne arterije prikazuje slabo.

Razlika između ultrazvuka srca, skenera i MR srca

Zbog ovoga se MR srca gotovo nikada ne radi kao prvi pregled. Do nje se dolazi kada ultrazvuk pokaže nešto što traži objašnjenje, ili kada slika na ultrazvuku nije dovoljno jasna.

Kada kardiolog uputi na MR srca?

MR srca se radi onda kada odgovor koji daje menja dalje lečenje, a ne kao pregled iz predostrožnosti. Uputnicu izdaje kardiolog, na osnovu simptoma, EKG-a, laboratorijskih nalaza i prethodnog ultrazvuka srca. Pacijenti koji se upućuju najčešće već imaju poznatu bolest srca ili nalaz koji traži dodatno objašnjenje.

Kada ultrazvuk ne daje dovoljno jasnu sliku.

Kod nekih pacijenata ultrazvučni talas teško prolazi do srca, pa se slika ne dobija dovoljno jasna. To se dešava kod izražene gojaznosti, kod hroničnih plućnih bolesti sa proširenim plućima i kod deformiteta grudnog koša. ESC smernice iz 2021. godine za srčanu slabost preporučuju MR srca upravo u tim situacijama, radi pouzdane procene građe i rada srca.

Infarkt bez suženja koronarnih arterija.

MINOCA je stanje u kome pacijent ima sliku infarkta, sa bolom ipovišenim troponinom, a koronarografija pokaže arterije bez značajnog suženja. Uzrok može biti zapaljenje mišića, grč arterije, tromb koji se sam razgradio ili takocubo sindrom, a lečenje se za svaki od tih uzroka razlikuje. Bez dodatnog pregleda pacijent ostaje sa dijagnozom koja ne objašnjava šta se zaista dogodilo.

ESC smernice iz 2023. godine za akutne koronarne sindrome preporučuju MR srca posle koronarografije kod pacijenata sa radnom dijagnozom MINOCA kod kojih konačna dijagnoza nije jasna. U velikom delu slučajeva magnetna rezonanca promeni prvobitnu dijagnozu i usmeri lečenje u drugom pravcu.

Stres MR srca kod sumnje na koronarnu bolest.

Stres MR srca je varijanta pregleda u kojoj se lekom privremeno pojača protok kroz koronarne arterije, pa se prati da li se neki deo mišića slabije snabdeva krvlju. ESC smernice iz 2024. godine za hronične koronarne sindrome svrstavaju ovaj pregled među testove prvog izbora kod sumnje na značajno suženje koronarnih arterija.

Stres MR srca ima posebnu vrednost i kod pacijenata sa anginom uprkos urednim koronarnim arterijama, gde se poremećaj krije u najsitnijim krvnim sudovima koje koronarografija ne prikazuje.

Kako se pripremiti za MR srca?

Priprema za MR srca je jednostavnija nego što većina pacijenata očekuje, ali jedan njen deo je vrlo strog i odnosi se na metal u telu. Ustanova pre pregleda šalje upitnik o bezbednosti koji treba popuniti pažljivo, jer od tih odgovora zavisi da li se pregled uopšte može uraditi i po kom protokolu. Uputstva o hrani i lekovima razlikuju se od ustanove do ustanove.

Ishrana i lekovi pre pregleda.

Pravila o hrani zavise od toga da li se planira kontrast i od protokola ustanove. Ponegde se ne traži nikakva posebna priprema, a ponegde se traži da se 4 sata pre pregleda ne jede i ne pije, jer se kontrast daje kod većine pacijenata. Merodavno je uputstvo koje dobijete prilikom zakazivanja, tamo gde se pregled radi.

Kod stres varijante pravila su drugačija, jer se koriste lekovi koji podražavaju napor. Tada se obično traži da se 12 do 24 sata ranije izbegnu kafa, čaj, energetska pića i čokolada, jer kofein umanjuje dejstvo tog leka. Nijedan lek ne prekidajte na svoju ruku; o svakom prekidu odlučuje kardiolog koji vas je uputio, i to unapred.

Šta obavezno prijaviti pre pregleda.

Ovo je najvažniji deo pripreme za MR srca. Obavezno prijavite:

• pejsmejker, defibrilator, ugrađeni monitor rada srca ili bilo koji drugi elektronski uređaj u telu
• veštački zalistak, stent, klipsove posle operacije, žice u grudnoj kosti
• puž u uhu, neurostimulator, insulinsku pumpu
• metalne strugotine u oku ili telu, posebno ako ste radili na strugu ili u metalurgiji
• proteze, pločice i zavrtnje posle preloma
• trudnoću ili sumnju na trudnoću
• bubrežnu bolest i vrednost kreatinina, ako je poznata
• raniju reakciju na kontrastno sredstvo
• strah od zatvorenog prostora

Ako imate ugrađen uređaj, ponesite njegovu identifikacionu karticu. Na njoj piše tačan model, a od modela zavisi da li se snimanje sme raditi i kako.

Šta poneti i kako se obući.

Ponesite prethodne nalaze, posebno ultrazvuk srca, EKG, nalaz koronarografije i otpusne liste. Obucite udobnu odeću bez metalnih delova, kopči i rajsferšlusa. Nakit, sat, naočare, slušni aparat, kartice i telefon ostaju izvan prostorije sa aparatom, a u većini ustanova dobićete bolnički mantil.

Koliko traje MR srca i kako izgleda pregled?

MR srca traje između 30 i 90 minuta, u zavisnosti od toga koliko se serija snima i da li se daje kontrast. Sve vreme ste budni, u kontaktu sa osobljem preko interfona, i u ruci držite dugme za poziv kojim možete prekinuti snimanje u svakom trenutku. Posle pregleda idete kući bez ograničenja u jelu, piću i vožnji.

Tok pregleda korak po korak.

1. Popunjavanje bezbednosnog upitnika i provera metala u telu.
2. Presvlačenje i odlaganje svih predmeta izvan prostorije sa aparatom.
3. Postavljanje EKG elektroda na grudni koš, radi usklađivanja snimanja sa radom srca.
4. Postavljanje venske kanile u ruku, ako je predviđen kontrast.
5. Ležanje na leđima na pomičnom stolu, uz slušalice ili čepove za uši.
6. Postavljanje kalema, ploče koja prima signal, preko grudnog koša.
7. Snimanje u serijama, uz uputstva za disanje preko slušalica.
8. Davanje kontrasta kroz kanilu, obično sredinom pregleda.
9. Snimanje kasnih serija, 10 do 20 minuta posle kontrasta.
10. Vađenje kanile i odlazak kući.

Zadržavanje daha i zašto je važno.

Tokom snimanja čućete uputstvo da udahnete, izdahnete i zadržite dah. Zadržavanje traje najčešće 10 do 20 sekundi i ponavlja se više puta tokom pregleda. Time se zaustavlja pomeranje grudnog koša, pa slika ispadne oštra. Ako vam se to čini teško, recite osoblju, jer postoje kraće serije i protokoli sa slobodnim disanjem.

Da li MR srca boli?

MR srca ne boli. Jedina neprijatnost je ubod pri postavljanju venske kanile, isti kao pri vađenju krvi. Pri davanju kontrasta neki pacijenti osete hladnoću duž ruke ili kratkotrajan neobičan ukus u ustima, što prolazi za nekoliko trenutaka.

Kod stres varijante pregleda lek koji podražava napor može izazvati prolazan osećaj toplote, lupanje srca, kratak dah ili blagu nelagodu u grudima. Ta osećanja su očekivana, traju kratko i prestaju kada se davanje leka zaustavi, a osoblje vas sve vreme prati.

Buka i strah od zatvorenog prostora

Aparat za MR srca je bučan i to iznenadi mnoge pacijente. Zvuk podseća na udaranje ili kuckanje i može biti glasan, jer nastaje od vibracije kalemova unutar aparata. Zbog toga se uvek dobijaju slušalice ili čepovi za uši, a u mnogim ustanovama može da se pusti muzika tokom snimanja.

Ako imate strah od zatvorenog prostora, recite to prilikom zakazivanja, a ne na dan pregleda, jer se tada ne može ništa organizovati. Postoji nekoliko rešenja: aparat sa širim otvorom, povez preko očiju, prisustvo bliske osobe u prostoriji i, u dogovoru sa lekarom, blago sredstvo za smirenje. Ako primite takvo sredstvo, ne smete sami voziti tog dana.

Kontrastno sredstvo: čemu služi i da li šteti bubrezima?

Kontrastno sredstvo za MR srca zove se gadolinijum i razlikuje se od kontrasta za skener, jer ne sadrži jod. Zbog toga ga mogu primiti i pacijenti koji su ranije reagovali na jodni kontrast, mada se svaka ranija reakcija ipak prijavljuje pre pregleda. Kontrast se daje kroz kanilu u ruci, obično sredinom snimanja.

Kasno bojenje gadolinijumom.

Kasno bojenje gadolinijumom je zadržavanje kontrasta u ožiljnom ili promenjenom tkivu srčanog mišića, vidljivo na snimcima napravljenim 10 do 20 minuta posle davanja kontrasta. U zdravom mišiću kontrast se do tada već ispere, pa promenjeno tkivo ostaje kao svetla zona na tamnoj pozadini.

Raspored svetlih zona govori o uzroku. Ožiljak posle infarkta počinje od unutrašnjeg sloja zida i širi se ka spolja, prateći područje koje snabdeva jedna arterija. Kod bolesti samog mišića promene su najčešće u sredini zida ili pri spoljnoj ivici, i ne poklapaju se ni sa jednom arterijom. Zbog toga jedan snimak ume da razdvoji dijagnoze koje se godinama nisu razlikovale.

Bezbednost gadolinijuma kod bubrežne slabosti.

Gadolinijum je danas bezbedan i kod većine pacijenata sa oslabljenom bubrežnom funkcijom. Ranije se strahovalo od retke bolesti vezivnog tkiva koja se javljala kod pacijenata sa teškom bubrežnom slabošću posle starijih vrsta kontrasta. U upotrebi su sada savremena sredstva takozvane druge grupe, kod kojih je taj rizik prema objavljenim analizama u rasponu od 0 do 0,07% čak i kod jako oslabljene bubrežne funkcije.

Zbog tih podataka stručni konsenzus iz 2021. godine više ne zahteva obaveznu proveru bubrežne funkcije pre standardne doze savremenog sredstva. U praksi se kreatinin ipak često proveri, pa odluku o kontrastu donosi radiolog zajedno sa kardiologom, uz procenu koliko je nalaz potreban.

Može li se MR srca raditi sa pejsmejkerom ili metalom u telu?

MR srca se kod većine pacijenata sa savremenim pejsmejkerom danas može uraditi, uz poseban protokol. Ovo je tačka na kojoj u domaćim izvorima još kruži zastarela informacija da je svaki ugrađen uređaj apsolutna prepreka. Takav stav odgovarao je starijim generacijama uređaja, dok su uređaji ugrađeni poslednjih godina najčešće označeni kao uslovno bezbedni za magnetnu rezonancu.

Pejsmejker i defibrilator.

Uslovno bezbedan uređaj ne znači da se snimanje radi rutinski. Uređaj se pre pregleda posebno programira, tokom snimanja se prati rad srca, a posle se vraća u prvobitna podešavanja i ponovo proverava. Pregled se radi u ustanovi koja je za to opremljena i uz prisustvo osobe obučene za rad sa uređajem.

Bezbednost se odnosi na ceo sistem, ne samo na kućište uređaja. Ako je uz savremeno kućište ostala starija elektroda, ili ako je neka elektroda ranije prekinuta i ostavljena u telu, sistem se više ne smatra uslovno bezbednim, jer napuštena elektroda može da se zagreje na vrhu. Zato se proverava dokumentacija za svaki deo sistema.

Stentovi, zalisci, proteze i tetovaže.

Većina savremenih koronarnih stentova, veštačkih zalistaka i ortopedskih proteza bezbedna je u magnetnom polju, ali svaki podatak mora biti prijavljen unapred. Poseban oprez važi za metalne strugotine u oku, koje se traže rendgenskim snimkom ako postoji sumnja, i za starije klipsove postavljene na krvne sudove u mozgu.

Tetovaže sa bojama koje sadrže metalne čestice mogu tokom snimanja izazvati osećaj toplote na koži. Pojava je retka i prolazna, ali se prijavljuje osoblju čim se javi.

MR srca u trudnoći.

MR srca se u trudnoći može uraditi kada je nalaz zaista potreban, jer pregled ne koristi jonizujuće zračenje. Najčešće se odlaže do posle prvog tromesečja. Kontrastno sredstvo se u trudnoći izbegava i daje se samo izuzetno, kada bi izostanak nalaza ugrozio majku. Odluku donose kardiolog, radiolog i ginekolog zajedno.

Kako se tumači nalaz MR srca?

Nalaz MR srca ima dva dela: brojeve koji opisuju kako srce radi i opis građe srčanog mišića. Brojevi se porede sa očekivanim vrednostima za pol, uzrast i telesnu površinu, pa isti broj kod dve osobe ne mora značiti isto. Nalaz tumači kardiolog, zajedno sa vašim simptomima i prethodnim pregledima, i sam po sebi ne predstavlja dijagnozu.

Ejekciona frakcija i zapremine srčanih šupljina.

Ejekciona frakcija je procenat krvi koji leva komora izbaci pri jednom stezanju. MR srca meri tu vrednost najpouzdanijom metodom, jer se zapremina računa iz niza preseka kroz celu komoru, a ne procenjuje iz jednog ugla kao na ultrazvuku. Zbog toga se vrednost sa magnetne rezonance ume neznatno razlikovati od one sa ultrazvučnog pregleda.

U nalazu se navode i zapremine obe komore, debljina zidova i masa srčanog mišića. Povećana masa uz zadebljane zidove usmerava na uzrok koji se dalje traži ostalim delovima pregleda.

Položaj i obim kasnog bojenja.

U nalazu MR srca naći ćete opis mesta, dubine i obima kasnog bojenja. Raspored govori o uzroku, a obim o težini oštećenja i o riziku od poremećaja ritma. Kod pojedinih bolesti srčanog mišića nalaz opsežnog ožiljka ulazi u procenu da li pacijentu koristi ugradnja defibrilatora, što je odluka koju donosi kardiolog uz sve ostale podatke.

T1 i T2 mapiranje i vanćelijski prostor.

Mapiranje je tehnika koja svojstva srčanog mišića izražava brojem, umesto da ih ostavi na procenu po izgledu slike. T2 mapiranje pokazuje otok, koji prati zapaljenje. T1 mapiranje i procena vanćelijskog prostora pokazuju difuznu promenu mišića, razlivenu po celom zidu, koja se na običnom snimku ne primeti.

Ove tehnike su posebno korisne kod amiloidoze, kod zapaljenja mišića i kod ranih oblika naslednih bolesti srca, jer otkriju promenu pre nego što srce oslabi.

Kada su gotovi rezultati i kada se javiti kardiologu?

Nalaz MR srca najčešće je gotov u roku od nekoliko radnih dana, a snimke očitava radiolog ili kardiolog obučen za ovu vrstu snimanja. Sa gotovim nalazom javljate se kardiologu koji vas je uputio, jer tek povezivanje nalaza sa vašim tegobama i ostalim pregledima daje odgovor na pitanje zbog kog je pregled i rađen.

Koliko često se ponavlja MR srca.

Ponavljanje MR srca zavisi od dijagnoze. Kod pacijenata sa kardiomiopatijom kontrolno snimanje se najčešće razmatra na svakih 2 do 5 godina, uz raniju kontrolu ako se stanje promeni. Posle preležanog zapaljenja srčanog mišića kontrolni pregled se često radi ranije, radi procene oporavka.

Kada se javiti kardiologu?

Zakažite pregled kod kardiologa ako imate bol ili stezanje u grudima pri naporu, nedostatak vazduha koji se pogoršava, otok nogu, česta lupanja srca, nesvesticu ili kratkotrajan gubitak svesti. Isto važi ako je neko u bližoj porodici imao bolest srčanog mišića ili je iznenada preminuo u mladosti, jer se u tim porodicama preporučuje planska provera.

Ako vam je MR srca već zakazan, a u međuvremenu vam se tegobe pogoršaju, ne čekajte termin snimanja nego se javite kardiologu ranije.