Elektrofiziološka studija: kako se radi, šta pokazuje i šta je ablacija

Šta je elektrofiziološka studija?

Elektrofiziološka studija je invazivno ispitivanje provodnog sistema srca, u kome se tanki kateteri uvode kroz venu do srca i beleže električne signale sa same unutrašnje strane srčanog zida. U stručnoj literaturi označava se skraćenicom EPS, a pacijenti je zovu i elektrofiziološkim ispitivanjem srca. Zahvat se radi u posebno opremljenoj sali, u lokalnoj anesteziji.

Zašto se signal meri iznutra.

EKG snimljen sa površine tela pokazuje zbir svega što se u srcu električno dešava, pa se sitni signali iz dubine gube u tom zbiru. Kateter postavljen uz sam srčani zid beleži signal iz jedne tačke, i to hiljaditim delovima sekunde tačno, pa se vidi redosled kojim se impuls širi.

Ta razlika je ono što studiju čini nezamenljivom. Sa nekoliko katetera postavljenih na različita mesta u srcu prati se koji deo prvi dobija signal, a koji kasni, pa se iz tog redosleda izvodi odakle aritmija polazi. Bez takvog merenja mesto se ne može odrediti dovoljno precizno da bi se lečilo.

Kako se izaziva aritmija.

Tokom studije aritmija se namerno izaziva slabim električnim impulsima koji se šalju kroz kateter. Razlog je jednostavan: da bi se poremećaj snimio i izmerio, on mora biti prisutan, a većina aritmija se javlja povremeno i u sali se sama od sebe ne bi pojavila.

Pacijent u tom trenutku oseti isto lupanje srca koje inače ima kod kuće, obično kratko. Aritmija se zatim prekida istim tim impulsima ili lekom, a ceo postupak se odvija uz stalan nadzor i uz opremu koja u svakom trenutku može da vrati pravilan ritam.

Šta se ispituje elektrofiziološkom studijom?

Elektrofiziološkom studijom ispituje se odakle aritmija polazi, kojim putem se širi i koliko je opasna. Odgovor na ta tri pitanja odlučuje o daljem lečenju, jer od njega zavisi da li se poremećaj može trajno ukloniti, da li je dovoljna terapija lekovima ili je potrebna ugradnja uređaja.

Mesto iz kog aritmija polazi.

Kod velikog dela aritmija postoji jedna tačka ili jedan kratak kružni put koji ceo poremećaj održava. Studija upravo taj deo traži i određuje mu položaj u odnosu na okolne strukture srca, sa tačnošću od nekoliko milimetara.

Savremene sale koriste i sistem koji od izmerenih tačaka pravi trodimenzionalnu mapu srca u boji. Na toj mapi se vidi kako se električni talas kreće, pa se izvor prepoznaje i kod složenih poremećaja koji ne polaze iz jedne tačke.

Stanje provodnog sistema.

Studija meri i koliko brzo impuls prolazi kroz svaki deo provodnog puta, od pretkomora do komora. Usporenje na tačno određenom mestu objašnjava poreklo nesvestice ili izrazitog usporenja rada srca, i pomaže u odluci da li je potreban pejsmejker.

Kod osoba sa dodatnim provodnim putem meri se i koliko brzo taj put može da provodi impulse. Taj podatak je važan za procenu rizika, jer se po njemu razlikuje bezopasan nalaz od onog koji traži ablaciju čak i kada pacijent nema tegobe.

Procena rizika od opasnih poremećaja.

Kod pacijenata sa oštećenim srčanim mišićem studijom se proverava da li se može izazvati opasan poremećaj ritma iz komora. Nalaz ulazi u odluku o ugradnji defibrilatora, uređaja koji takav poremećaj prepoznaje i prekida.

Ta odluka se nikada ne donosi samo na osnovu studije. Uzimaju se u obzir i snaga pumpanja srca, nalaz magnetne rezonance, tegobe i podaci o porodici, a studija je jedan od podataka u tom zbiru.

Šta je kateterska ablacija?

Kateterska ablacija je postupak u kome se vrhom katetera uništi mali deo srčanog tkiva iz kog aritmija polazi, čime se poremećaj trajno prekida. Radi se u istom aktu sa elektrofiziološkom studijom, odmah pošto se izvor pronađe, pa pacijent najčešće dolazi na oba zahvata zajedno.

Toplota i hladnoća.

Postoje dva ustaljena načina. Radiofrekventna ablacija zagreva vrh katetera i time stvara sitan ožiljak na tačno određenom mestu, dok krioablacija isto postiže naglim hlađenjem tkiva. Oba načina ostave trag veličine nekoliko milimetara.

Izbor zavisi od vrste aritmije i od toga koliko je izvor blizu važnog provodnog puta. Hlađenje ima prednost kada se radi u blizini strukture koju ne treba oštetiti, jer se dejstvo prvo isproba privremeno, pa se tek onda učini trajnim.

Zašto ožiljak leči aritmiju.

Ožiljno tkivo ne provodi električni impuls. Kada se ožiljak napravi tačno na mestu iz kog poremećaj polazi ili na putu kojim se on zatvara u krug, impuls više nema kuda da prođe, pa aritmija prestaje da postoji.

Uništeni deo je toliko mali da ne utiče na snagu srca ni na svakodnevni život. Pumpanje ostaje isto kao pre zahvata, jer se uklanja tkivo koje je pravilo poremećaj, a ne tkivo koje je nosilo rad srca.

Kada kardiolog uputi na elektrofiziološku studiju?

Elektrofiziološka studija se radi kada je poznato da aritmija postoji, a treba utvrditi odakle polazi i da li se može trajno ukloniti. Uputnicu izdaje kardiolog, na osnovu snimljenog zapisa aritmije, tegoba i ostalih nalaza, a ne kao pregled iz predostrožnosti.

Najčešće situacije u kojima se zahvat razmatra:

• ponavljano ubrzano lupanje srca koje počinje i prestaje naglo
• aritmija koja se ne smiruje lekovima ili lekove pacijent ne podnosi
• dodatni provodni put nađen na EKG-u, i kada tegoba nema
• nesvestica nejasnog uzroka kod osobe sa bolešću srca
• atrijalna fibrilacija kod koje se planira vraćanje pravilnog ritma
• atrijalni flater, kod kog je zahvat često prvi izbor
• komorska aritmija kod osobe sa oštećenim srčanim mišićem
• procena rizika pre odluke o ugradnji defibrilatora

Ubrzano lupanje srca iz pretkomora.

Napadi ubrzanog lupanja srca koji počinju i prestaju naglo najčešće polaze iz malog kružnog puta u blizini prelaznog čvora. Ta vrsta aritmije se ablacijom uklanja u velikoj većini slučajeva, pa se zahvat nudi rano, umesto doživotnog uzimanja lekova.

Prema ESC smernicama iz 2019. godine za supraventrikularne tahikardije, ablacija se nudi kao prvi izbor većini pacijenata sa ovom vrstom aritmije, uz razgovor o koristima i rizicima. Odluku donosi pacijent zajedno sa kardiologom.

Atrijalna fibrilacija.

Kod atrijalne fibrilacije ablacija se radi kada je cilj vraćanje i održavanje pravilnog ritma. Zahvat je složeniji nego kod aritmija koje polaze iz jedne tačke, jer se obrađuje šire područje oko ušća plućnih vena, odakle poremećaj najčešće kreće.

ESC smernice iz 2024. godine za atrijalnu fibrilaciju navode ablaciju kao mogućnost prvog izbora za održavanje ritma kod odabranih pacijenata sa povremenim oblikom poremećaja. Lek protiv zgrušavanja krvi nastavlja se najmanje dva meseca posle zahvata, bez obzira na procenjen rizik.

Dodatni provodni put bez tegoba.

Dodatni provodni put je urođena veza između pretkomora i komora koja zaobilazi normalan put impulsa, i ponekad se vidi na EKG-u kod osobe koja nema nikakve tegobe. Kod dela tih osoba put može da provodi impulse vrlo brzo, što nosi rizik.

Zbog toga se kod nalaza dodatnog puta, naročito kod mlađih osoba i kod onih koji se bave sportom ili rade poslove sa odgovornošću za druge, procena radi studijom. Kada se pokaže da put provodi brzo, ablacija se preporučuje i bez ijedne ranije tegobe.

Razlika između elektrofiziološke studije i Holtera

Elektrofiziološka studija i Holter EKG odgovaraju na različita pitanja i rade se u različitim fazama obrade. Holter traži aritmiju i beleži je spolja dok pacijent živi uobičajeno, a studija se radi kasnije, kada se već zna da poremećaj postoji, i traži njegov tačan izvor.

Poređenje elektrofiziološke studije i Holter EKG-a

Redosled je gotovo uvek isti. Prvo se aritmija dokaže neinvazivno, preko EKG-a ili Holtera, pa se tek onda razmatra studija. Zahvat se ne radi da bi se aritmija tražila kod osobe kod koje nikada nije zabeležena, osim u posebnim situacijama kao što je nesvestica nejasnog uzroka kod osobe sa bolešću srca.

Kako se pripremiti za elektrofiziološku studiju?

Priprema za elektrofiziološku studiju obuhvata gladovanje pred zahvat, dogovor o lekovima i pregled pre prijema. Ustanova pre zahvata šalje uputstvo koje treba pratiti doslovno, jer se pojedina pravila razlikuju od ustanove do ustanove i od vrste zahvata.

Hrana i piće.

Pred zahvat se traži da se ne jede i ne pije, najčešće od ponoći ili nekoliko sati pre dolaska. Razlog je sredstvo za smirenje koje se daje tokom zahvata, jer pun stomak uz sedaciju nosi rizik. Tačan razmak dobijate u uputstvu ustanove.

Male gutljaje vode uz jutarnju terapiju najčešće je dozvoljeno uzeti, ali i to treba potvrditi u ustanovi. Ako ste dijabetičar, obavezno unapred pitajte kako da postupite sa lekovima za šećer, jer se ta terapija u danu zahvata često prilagođava.

Lekovi pre zahvata.

Lekovi protiv aritmije se pred zahvat obično privremeno prekidaju, jer bi mogli da spreče izazivanje poremećaja i time onemoguće merenje. Taj prekid određuje kardiolog i uvek unapred, jer se svaki lek prekida drugačije i drugačijim redosledom.

Nijedan lek ne prekidajte na svoju ruku. To posebno važi za lekove protiv zgrušavanja krvi, kod kojih se odluka donosi pojedinačno, jer se kod dela zahvata terapija ne prekida uopšte. Ponesite spisak svih lekova koje uzimate, sa dozama.

Šta poneti i šta prijaviti.

Ponesite prethodne nalaze, naročito snimljene zapise aritmije, nalaze Holtera, ultrazvuk srca i otpusne liste. Snimljen zapis aritmije je najvredniji deo dokumentacije, jer usmerava zahvat pre nego što on i počne.

Obavezno prijavite trudnoću ili sumnju na trudnoću, raniju reakciju na lekove i anesteziju, bubrežnu bolest i sklonost krvarenju. Prijavite i ako imate ugrađen pejsmejker ili defibrilator, jer se uređaj pre zahvata proverava i podešava.

Kako izgleda zahvat korak po korak?

Elektrofiziološka studija sa ablacijom traje najčešće između jednog i pet sati, u zavisnosti od vrste aritmije. Pacijent leži na leđima na stolu u sali, budan ali opušten od sredstva za smirenje, i sve vreme je u kontaktu sa timom koji izvodi zahvat.

Tok zahvata korak po korak.

1. Dolazak u ustanovu i poslednja provera nalaza i lekova.
2. Postavljanje venske kanile i priprema prepone, ponekad i vrata.
3. Ležanje na leđima na stolu u sali, uz priključivanje EKG elektroda.
4. Davanje sredstva za smirenje kroz kanilu.
5. Ubrizgavanje lokalnog anestetika na mesto uboda u preponi.
6. Uvođenje tankih katetera kroz venu, uz praćenje rendgenskim snimkom.
7. Snimanje električnih signala iz same unutrašnjosti srca.
8. Namerno izazivanje aritmije slabim impulsima, radi otkrivanja njenog izvora.
9. Izrada mape srca i određivanje tačke iz koje aritmija polazi.
10. Ablacija te tačke, ako je zahvat planiran i ako je nalaz to potvrdio.
11. Ponovna provera da li se aritmija još može izazvati.
12. Vađenje katetera i pritisak na mesto uboda dok se krvarenje ne zaustavi.

Zašto se ulazi kroz venu u prepone.

Vena u prepone je široka, blizu kože i vodi pravo do desne strane srca, pa je najpogodniji put za katetere. Ubod se pravi u lokalnoj anesteziji, a kateter kroz venu klizi bez otpora, jer vena iznutra nema receptore za bol.

Kod pojedinih zahvata koristi se i vena na vratu ili se prelazi na levu stranu srca kroz sitan otvor u pregradi između pretkomora. Taj otvor se posle zahvata sam zatvori i ne ostavlja posledice.

Da li elektrofiziološka studija boli?

Elektrofiziološka studija uglavnom ne boli, jer se radi u lokalnoj anesteziji uz sredstvo za smirenje. Osetićete ubod pri davanju anestetika u preponi, sličan onom pri vađenju krvi, a posle toga se prolaz katetera kroz venu ne oseća.

Dva trenutka pacijenti opisuju kao neprijatna. Prvi je kratko lupanje srca kada se aritmija namerno izazove, isto ono koje inače osećaju kod kuće. Drugi je osećaj toplote ili pritiska u grudima tokom same ablacije, koji traje po nekoliko sekundi i prestaje čim se energija isključi.

Opšta anestezija se koristi kod dužih i složenijih zahvata, kod dece i kod pacijenata koji ne mogu dugo mirno da leže. Odluku donosi tim unapred, i o njoj ćete biti obavešteni pre potpisivanja saglasnosti. Ako tokom zahvata osetite bol, recite to odmah, jer se doza sredstva može pojačati.

Koji su rizici i komplikacije?

Ozbiljne komplikacije elektrofiziološke studije i ablacije su retke, a najčešća neprijatnost je modrica na mestu uboda koja prolazi sama. Kao i kod svakog zahvata koji ulazi u telo, rizik ipak postoji, i o njemu se razgovara pre potpisivanja saglasnosti.

Najčešće komplikacije elektrofiziološke studije i ablacije

Zašto se rizik razlikuje po vrsti zahvata.

Rizik nije isti za sve aritmije. Kod zahvata na desnoj strani srca, gde se radi većina jednostavnijih ablacija, komplikacije su najređe. Kod zahvata u levoj pretkomori, gde se leči atrijalna fibrilacija, rizik je nešto viši jer se radi u bližoj okolini osetljivih struktura i uz prelazak kroz pregradu.

Podaci iz poslednjih godina pokazuju da učestalost komplikacija kod ablacije atrijalne fibrilacije opada, zahvaljujući boljoj opremi i iskustvu. Nakupljanje tečnosti oko srca javlja se kod manje od 1% pacijenata, a moždani udar ili prolazna smetnja kod oko 0,2%.

Zračenje tokom zahvata.

Kateteri se tokom zahvata prate rendgenskim snimkom, pa pacijent prima izvesnu dozu zračenja. Doza se svesno drži na najmanjoj mogućoj meri, a savremeni sistemi za trodimenzionalno mapiranje omogućavaju da se deo zahvata uradi uz vrlo malo snimanja ili potpuno bez njega.

U trudnoći se zahvat odlaže kad god je to moguće upravo zbog zračenja. Kada se mora uraditi, koriste se zaštita i tehnike sa najmanjim mogućim snimanjem, a odluku donose kardiolog i ginekolog zajedno.

Koliko je zahvat uspešan?

Uspešnost ablacije zavisi od vrste aritmije i kreće se od vrlo visoke kod jednostavnijih poremećaja do osetno niže kod atrijalne fibrilacije. Kod najčešće vrste ubrzanog lupanja iz pretkomora uspešnost prelazi 95%, pa se kod te aritmije zahvat s pravom naziva izlečenjem.

Kod atrijalne fibrilacije slika je drugačija. Jedan zahvat kod dela pacijenata ne održi pravilan ritam trajno, pa se kod njih ablacija ponavlja, a rezultat je bolji kod povremenog oblika poremećaja nego kod onog koji traje neprekidno. Uspeh je veći i kod pacijenata koji smanje telesnu težinu, drže pritisak pod kontrolom i leče apneju u snu.

Povratak aritmije u prva tri meseca posle zahvata ne znači neuspeh. U tom periodu tkivo još zaceljuje, pa se poremećaj može javiti prolazno, i tek posle tog roka se procenjuje da li je zahvat postigao cilj.

Kako izgleda oporavak posle zahvata?

Posle zahvata sledi mirovanje u ležećem položaju, obično oko četiri sata, kako bi se sprečilo krvarenje na mestu uboda u preponi. Tokom tog vremena noga se drži ispruženo, a osoblje povremeno proverava mesto uboda i puls.

Boravak u ustanovi.

Kod jednostavnijih aritmija pacijent najčešće ide kući istog ili sledećeg dana. Posle ablacije u pretkomorama češće se ostaje jednu noć radi praćenja ritma i mesta uboda. Pri otpustu dobijate pismeno uputstvo sa uputama za narednih nekoliko nedelja.

Modrica u prepone je uobičajena i ume da bude prilično velika i šarena, što samo po sebi nije razlog za brigu. Prijavljuje se ako naglo raste, ako postane bolna i tvrda ili ako je praćena groznicom.

Povratak uobičajenim aktivnostima.

Lakše aktivnosti nastavljaju se već posle nekoliko dana, dok se podizanje tereta, teži fizički rad i sport odlažu oko nedelju dana, zbog mesta uboda. Kupanje pod tušem je obično dozvoljeno već sutradan, a kada je u pitanju vožnja, rok zavisi od vrste aritmije i od toga da li je bilo gubitka svesti pre zahvata.

Osećaj preskakanja i kratkotrajnog lupanja srca u prvim nedeljama je uobičajen i najčešće prolazi sam. Prijavljuje se ako traje dugo, ako je praćen nesvesticom, bolom u grudima ili nedostatkom vazduha.

Zahvat kod starijih, u trudnoći i kod ugrađenih uređaja

Elektrofiziološka studija se izvodi u svim uzrastima, ali se u pojedinim grupama postupak prilagođava. Odluka se u tim situacijama donosi pojedinačno, uz procenu koliko korist od zahvata prevazilazi rizik kod baš tog pacijenta.

Stariji pacijenti.

Kod starijih osoba zahvat se radi i u dubokoj starosti, jer sam broj godina nije prepreka. Pažnja se posvećuje krhkosti, bubrežnoj funkciji i lekovima protiv zgrušavanja, a mirovanje posle zahvata se organizuje tako da se izbegnu padovi.

Kod starijih pacijenata sa više bolesti ponekad se bira zahvat manjeg obima, koji rešava glavni problem bez dugog trajanja u sali. Cilj lečenja se u toj grupi češće postavlja kao smanjenje tegoba nego kao potpuno uklanjanje aritmije.

Trudnoća.

U trudnoći se zahvat odlaže kad god je to moguće, jer se kateteri prate rendgenskim snimkom. Aritmije se u tom periodu najčešće leče lekovima koji su bezbedni za plod, a zahvat se planira posle porođaja.

Kada se aritmija ne može kontrolisati i ugrožava majku, zahvat se radi i u trudnoći, uz zaštitu i uz tehnike koje snimanje svode na najmanju meru. Odluku donose kardiolog i ginekolog zajedno.

Pacijenti sa pejsmejkerom ili defibrilatorom.

Ugrađen uređaj nije prepreka za zahvat, ali traži pripremu. Uređaj se pre zahvata proverava i privremeno prilagođava, tokom zahvata se rad srca prati, a posle se podešavanja vraćaju i uređaj ponovo proverava.

Kod pacijenata sa defibrilatorom ablacija se ponekad radi upravo zato što uređaj prečesto reaguje na aritmiju. Cilj zahvata je tada da se smanji broj tih reakcija, jer svaka od njih pacijentu bude neprijatna.

Šta posle zahvata: rezultati i sledeći koraci

Rezultat elektrofiziološke studije poznat je odmah, jer se nalaz pravi tokom samog zahvata, a lekar vam ga saopštava još istog dana. U nalazu stoji koja je aritmija utvrđena, odakle je polazila, da li je ablacija urađena i da li se posle nje poremećaj mogao ponovo izazvati.

Kontrole posle zahvata.

Prva kontrola se obično zakazuje za nekoliko nedelja do tri meseca posle zahvata, kada tkivo zaceli. Na toj kontroli se ocenjuje da li je cilj postignut i odlučuje o daljem uzimanju lekova, uključujući i terapiju protiv zgrušavanja krvi.

Kada tegobe ostanu ili se vrate, obrada se nastavlja Holterom, kako bi se videlo da li je reč o istoj aritmiji ili o nekoj drugoj. Od tog nalaza zavisi da li se razmatra ponovni zahvat.

Kada se javiti kardiologu?

Zakažite pregled kod kardiologa ako se posle zahvata vrati lupanje srca slično onom pre zahvata, ako se javi nesvestica, izrazit umor, nedostatak vazduha ili otok nogu. Javite se i ako mesto uboda ostane bolno, otvrdne, naglo oteče ili ako se javi groznica.

Ako vam je zahvat tek zakazan a tegobe se u međuvremenu pogoršaju, ne čekajte termin nego se javite ranije, jer se raspored ponekad može prilagoditi.