Komplikacije koronarografije i PCI: vodič za pacijente o rizicima i bezbednosti

Šta su koronarografija i PCI i kako se izvode

Koronarografija je rendgenska metoda koja prikazuje koronarne arterije pomoću kontrastnog sredstva, dok perkutana koronarna intervencija (PCI) podrazumeva širenje suženog dela arterije balonom i, najčešće, ugradnju stenta. Pristup je preko arterije na ručnom zglobu (radijalni) ili u preponi (femoralni), a kateter se vodi do srca pod rendgenskom kontrolom.

Komplikacije na mestu uboda

Najčešća komplikacija je hematom, modrica koja se javlja kod 5 do 10% pacijenata, naročito kod femoralnog pristupa. Veći hematom može stvoriti pseudoaneurizmu (vrećasto proširenje) ili arteriovensku fistulu (spoj arterije i vene). Manje krvarenje je očekivano, ali ako se pojavi pulsirajuća oteklina veličine oraha, jak bol ili obilno krvarenje, javite se hitno.

Radijalni naspram femoralnog pristupa: profil rizika

U Srbiji i većini evropskih centara radijalni pristup je standard, što je u skladu sa ESC smernicama 2024. Razlog je jasan profil rizika: znatno manje krvarenja, kraća imobilizacija i mogućnost da pacijent odmah ustane. Femoralni pristup ostaje rezervisan za određene složene intervencije ili kada radijalna arterija nije pogodna.

Iako radijalna arterija može biti zatvorena trombom u oko 5% slučajeva, to obično ne daje simptome jer šaku snabdeva i ulnarna arterija.

Reakcije na jodno kontrastno sredstvo

Blage reakcije (svrab, koprivnjača, mučnina) javljaju se kod 1 do 2% pacijenata, dok je ozbiljna anafilaksa retka, manje od 0,04%. Ako je pacijent već imao reakciju na kontrast ili ima izraženu alergijsku predispoziciju, to se prijavljuje pre procedure. U tim slučajevima daje se premedikacija kortikosteroidima i antihistaminicima, 12 do 24 časa unapred.

Kontrastom izazvana nefropatija (CIN/CI-AKI)

Kontrastom izazvana akutna bubrežna povreda definisana je prema KDIGO kriterijumima kao porast kreatinina za više od 0,3 mg/dl ili 50% u odnosu na početnu vrednost u prvih 48 do 72 sata. Najugroženiji su pacijenti sa hroničnom bubrežnom slabošću, dijabetesom, srčanom insuficijencijom, anemijom i stariji od 75 godina.

Za procenu rizika koristi se Mehran skor koji uključuje osam parametara: hipotenziju, intraaortnu balon pumpu, srčanu slabost, bubrežnu slabost, dijabetes, godine preko 75, anemiju i volumen kontrasta. Bodovi 16 i više znače visok rizik.

Prevencija obuhvata adekvatnu hidrataciju fiziološkim rastvorom pre i posle procedure, minimiziranje volumena kontrasta, prekid nefrotoksičnih lekova (NSAIL, određeni diuretici) pre procedure, nastavak ili uvođenje statina i pažljivo planiranje kod metformina.

Aritmije tokom procedure

Prolazne aritmije javljaju se kod oko 0,4% procedura, najčešće kao kratkotrajne ekstrasistole pri prolasku katetera. Ozbiljnije aritmije, poput ventrikularne tahikardije ili fibrilacije, izrazito su retke i lako rešive defibrilacijom, jer je sva oprema spremna u realnom vremenu. Bradikardija sa hipotenzijom (vazovagalna reakcija) takođe je retka i dobro odgovara na atropin.

Periproceduralni infarkt miokarda

Blago povišenje troponina I, T ili CK-MB vidi se i do 30% PCI procedura. Klinički značajan periproceduralni infarkt (rast troponina pet i više puta iznad gornje granice uz simptome ili EKG promene) ređi je, ali nije bezazlen, povezan je sa višim rizikom kasnijih kardiovaskularnih događaja. Zato se nakon PCI rutinski mere troponini i prati EKG.

Disekcija i perforacija koronarne arterije

Disekcija je raslojavanje zida arterije i obično se rešava ugradnjom dodatnog stenta tokom iste procedure. Perforacija koronarne arterije je retka komplikacija (oko 0,2 do 0,5%) ali ozbiljna, može dovesti do tamponade srca, kada se krv nakuplja u perikardnoj kesi. U tim slučajevima radi se hitna perikardiocenteza, a u retkim situacijama hitna kardiohirurška intervencija.

Moždani udar kao komplikacija koronarografije

Rizik od moždanog udara tokom koronarografije je manji od 0,2%, približno 1 na 500 pacijenata. Mehanizam je obično embolijski: čestica plaka ili tromba odvoji se prilikom prolaska katetera kroz aortu i dospe u moždanu cirkulaciju. Rizik je nešto veći kod starijih pacijenata, izražene ateroskleroze aorte i kompleksnih PCI procedura.

Tromboza stenta

Tromboza stenta označava nagli zatvor stenta krvnim ugruškom i javlja se kod približno 1 na 100 pacijenata. Klinički se manifestuje kao infarkt miokarda i zahteva hitnu intervenciju. Prema vremenu nastanka deli se na akutnu (unutar 24 sata), subakutnu (od 24 sata do 30 dana), kasnu (od 30 dana do godinu dana) i vrlo kasnu (posle godinu dana).

Glavni faktor rizika je prerano prekidanje dvojne antitrombocitne terapije (DAPT). Zato je presudno ne prekidati ove lekove bez dogovora sa kardiologom.

In-stent restenoza

In-stent restenoza je ponovno suženje na mestu prethodno ugrađenog stenta, najčešće 3 do 6 meseci nakon procedure. Sa savremenim stentovima koji oslobađaju lek (DES) restenoza je smanjena na ispod 5 do 10%, dok je kod balon-angioplastike bez stenta bila oko 40%. Faktori rizika su dijabetes, dugi stentovi, mali kalibar arterije i loša kontrola lipida.

Krvarenje povezano sa DAPT

Posle PCI obavezno je uzimanje dva antitrombocitna leka, najčešće aspirina i klopidogrela (kod hroničnog koronarnog sindroma) ili tikagrelora ili prasugrela (posle akutnog infarkta). Najveći rizik od krvarenjem izazvane hospitalizacije je u prvih 30 dana nakon otpusta, a posle epizode krvarenja rizik smrti ili infarkta najveći je u prvih 60 dana.

ESC smernice 2024 preporučuju personalizovan pristup trajanju DAPT-a: 3 do 6 meseci kod pacijenata sa visokim rizikom od krvarenja, 6 do 12 meseci kod prosečnog rizika, više od 12 meseci kod pacijenata sa visokim ishemijskim rizikom i niskim rizikom krvarenja.

Faktori koji povećavaju rizik komplikacija

Nisu svi pacijenti u istom riziku. Profil rizika raste sa godinama preko 75, dijabetesom (naročito sa bubrežnim oštećenjem), hroničnom bubrežnom slabošću (eGFR ispod 60 ml/min), srčanom insuficijencijom i niskom EF, anemijom, prethodnim moždanim udarom ili izraženom aterosklerozom, hitnošću procedure (STEMI naspram planirane) i složenošću lezije (glavno stablo, bifurkacije, hronične okluzije).

Kada hitno potražiti pomoć posle otpusta

Pozovite hitnu pomoć (194) ako se javi:

• jak bol u grudima ili osećaj pritiska, slično bolu pre procedure
• iznenadna kratkoća daha ili gušenje
• slabost u jednoj polovini tela, otežani govor, asimetrija lica
• gubitak svesti
• obilno krvarenje sa mesta uboda koje se ne zaustavlja pritiskom 10 minuta

Javite se kardiologu u toku 24 sata ako primetite:

• pulsirajuću oteklinu na mestu uboda veličine oraha ili veću
• naglo bledilo, hladnoću ili utrnulost ruke ili noge sa strane uboda
• temperaturu preko 38 stepeni
• znatno pogoršanje opšteg stanja, slabost, otok nogu
• smanjeno mokrenje u prvim danima

Očekivano je i nije razlog za alarm: modrica veličine novčića ili dlana, blaga osetljivost ili tvrdoća pod kožom na mestu uboda nedelju-dve, zamor par dana posle procedure.