Srčani udar (infarkt miokarda): simptomi, lečenje i kako preživeti „zlatni sat”

Brze činjenice

Srčani udar (infarkt miokarda): ključni podaci

Šta je srčani udar?

Srčani udar je naglo prekidanje dotoka krvi u deo srčanog mišića, zbog čega taj deo mišića počinje da odumire. Najčešće nastaje kada pukne masna naslaga u zidu koronarne arterije, pa se na tom mestu stvori krvni ugrušak koji zatvori krvni sud. Stručni naziv je akutni infarkt miokarda, a oba imena označavaju isto stanje.

Srce je mišićna pumpa veličine pesnice koja pri svakom otkucaju potiskuje oko 70 mililitara krvi. Da bi to radilo bez prekida, i samom srcu treba stalan dotok kiseonika, koji obezbeđuju koronarne arterije: leva glavna, prednja silazna, cirkumfleksna i desna koronarna. Kada se jedna od njih zatvori, deo mišića koji ona hrani ostaje bez kiseonika.

Šta se dešava u srčanom mišiću

Odumiranje ćelija počinje 20 do 30 minuta posle prekida protoka i širi se od unutrašnjeg sloja srčanog zida ka spoljašnjem. Odumrle ćelije srčanog mišića se ne obnavljaju, već ih zamenjuje ožiljno tkivo koje se ne steže. Zato veličina konačnog ožiljka zavisi pre svega od toga koliko je vremena prošlo do otvaranja arterije.

Akutni koronarni sindrom, šira slika

Akutni koronarni sindrom je zajednički naziv za tri stanja koja nastaju istim mehanizmom: nestabilnu anginu pektoris, infarkt bez podizanja ST segmenta na EKG-u (NSTEMI) i infarkt sa podizanjem ST segmenta (STEMI). ST segment je deo zapisa na elektrokardiogramu koji pokazuje da li je protok kroz arteriju potpuno prekinut. Ta podela određuje koliko hitno se deluje. ESC smernice iz 2023. godine za lečenje akutnih koronarnih sindroma prvi put su sva tri oblika obradile u jednom dokumentu, jer su dijagnostika i lečenje u osnovi isti, a razlikuje se samo vreme do intervencije.

Tipovi infarkta miokarda

Tipovi infarkta miokarda

Univerzalna definicija infarkta

Univerzalna definicija infarkta miokarda iz 2018. godine traži porast ili pad troponina u krvi, uz najmanje jedan dodatni znak: tegobe koje odgovaraju nedovoljnom dotoku krvi, nove promene na EKG-u, oslabljen pokret dela srčanog zida na ultrazvuku ili ugrušak viđen na koronarografiji. Definicija razlikuje pet tipova infarkta, od klasičnog tipa 1 do tipa 5 koji nastaje uz kardiohirurški zahvat.

Šta uzrokuje srčani udar?

Srčani udar u najvećem broju slučajeva uzrokuje ateroskleroza, sporo taloženje holesterola i ćelija zapaljenja u zidu koronarnih arterija. Godinama se tako gradi masna naslaga, a kada njen površinski sloj pukne, organizam to prepoznaje kao ranu i na tom mestu stvara ugrušak. Ugrušak može zatvoriti arteriju za nekoliko minuta.

Glavni mehanizmi

• Pucanje masne naslage je najčešći mehanizam kod muškaraca, u oko 70% slučajeva infarkta sa podizanjem ST segmenta.
• Erozija naslage, oštećenje njene površine bez pucanja, čini oko 25% slučajeva i češća je kod žena mlađih od 50 godina i kod pušača.
• Grč koronarne arterije javlja se kod vazospastične angine i posle uzimanja kokaina.
• Spontano cepanje zida koronarne arterije je uzrok koji se posebno viđa kod žena u trudnoći i neposredno posle porođaja.
• Začepljenje ugruškom iz srca moguće je kod atrijalne fibrilacije ili zapaljenja unutrašnje opne srca.
• Nesklad između potrebe i dotoka kiseonika, poznat kao infarkt tipa 2, nastaje kod teške anemije, teške infekcije ili vrlo brzog rada srca, kod osoba koje već imaju sužene koronarne arterije.

Faktori rizika na koje se može uticati

• pušenje, koje udvostručuje rizik, uz smanjenje rizika za oko polovinu godinu dana posle prestanka
• povišen krvni pritisak, vrednosti 140/90 mmHg ili više
• povišen LDL holesterol
• šećerna bolest tipa 2
• gojaznost, naročito nakupljanje masti oko struka
• fizička neaktivnost, manje od 150 minuta umerene aktivnosti nedeljno
• hronični stres, anksioznost i depresija
• ishrana bogata zasićenim mastima, šećerima i soli
• prekomerno pijenje alkohola

Faktori rizika na koje se ne može uticati

• životno doba: muškarci posle 45. godine, žene posle 55. godine
• pol: muškarci obolevaju ranije, a žene posle menopauze dostižu isti nivo rizika
• srčani udar ili koronarna bolest kod najbližih srodnika, kod muškaraca pre 55. i kod žena pre 65. godine
• poreklo: osobe južnoazijskog porekla imaju viši rizik

Razlike po polu i uzrastu

Kod muškaraca srčani udar najčešće nastaje pucanjem masne naslage, dok su kod žena uzroci raznovrsniji: oštećenje površine naslage, spontano cepanje zida suda, infarkt bez suženja velikih arterija i bolest sitnih krvnih sudova. Žene češće dobiju infarkt u mirovanju ili tokom sna, a emocionalni stres je kod njih češći okidač. Kod osoba mlađih od 40 godina najčešći uzroci su pušenje, kokain i druge stimulativne droge, anabolički steroidi, nasledno povišen holesterol prisutan od mladosti i spontano cepanje zida koronarne arterije.

Procena ličnog rizika

Evropske smernice za prevenciju bolesti srca i krvnih sudova iz 2021. godine uvele su tablice SCORE2 za osobe od 40 do 69 godina i SCORE2-OP za osobe od 70 godina naviše. One procenjuju verovatnoću da se u narednih deset godina dogodi srčani ili moždani udar. Srbija je svrstana u zonu vrlo visokog rizika, pa se ista vrednost holesterola i pritiska ovde ocenjuje strože nego u zapadnoj Evropi.

Koji su simptomi srčanog udara?

Simptom srčanog udara koji se najčešće javlja je jak bol ili stezanje iza grudne kosti, koji traje duže od 15 do 20 minuta i ne popušta ni u mirovanju ni posle nitroglicerina pod jezik. Bol se često širi u levu ruku, vilicu, vrat, leđa između lopatica ili gornji deo stomaka, a prate ga hladan znoj, mučnina i osećaj strepnje.

Glavni simptomi

• bol, pritisak ili stezanje u grudima, najčešće iza grudne kosti, koji se ne pojačava pri dubokom udisaju
• širenje bola u levu ruku, ređe u desnu, pa u vilicu, vrat, leđa ili gornji deo stomaka
• nedostatak vazduha, koji kod starijih osoba može biti jedini simptom
• hladan i lepljiv znoj, često obilan
• mučnina i povraćanje, češće kod infarkta donjeg zida srca
• vrtoglavica, nesvestica ili osećaj lupanja srca
• iznenadna izrazita slabost, do nemogućnosti da se ustane
• osećaj nadolazeće smrti, neobično jak i uporan

Atipična slika kod žena

Kod žena se srčani udar često javlja bez tipičnog bola u grudima, a umesto njega se pojave kratak bol u vratu ili leđima, mučnina, povraćanje, neobjašnjiv umor nekoliko dana ranije, vrtoglavica ili nedostatak vazduha. Bol, kada ga ima, opisuje se kao stezanje ili pritisak, a ne kao oštar ubod. Zbog te razlike žene u proseku stižu u bolnicu kasnije od muškaraca, što pogoršava ishod.

Tihi infarkt

Tihi infarkt je srčani udar koji prođe bez prepoznatljivih simptoma ili sa tegobama koje osoba pripiše nečem drugom, najčešće umoru, blagoj zaduvanosti ili lošem varenju. Najčešći je kod osoba sa šećernom bolešću, kod kojih su oštećeni nervi koji prenose bol, kod starijih i kod žena. Otkriva se naknadno, na EKG-u ili ultrazvuku srca koji pokaže ožiljak, a rizik od novog infarkta ostaje stvaran.

Rani znaci koji prethode infarktu

Rani znaci srčanog udara javljaju se kod dela pacijenata danima ili nedeljama pre samog događaja, najčešće kao povremeni bol ili osećaj težine u grudima pri naporu, neobjašnjiv umor i kratak dah. Ta faza se stručno naziva nestabilna angina pektoris i ozbiljno je upozorenje da je arterija na ivici zatvaranja. Bol u grudima pri penjanju stepenicama koji ranije nije postojao razlog je za kardiološki pregled u najkraćem roku, a ne za čekanje.

Sa čim se simptomi najčešće mešaju

Bol koji se pojačava pri pritisku prstom na grudni koš, pri okretanju trupa ili pri dubokom udisaju najčešće potiče od mišića, rebara ili plućne maramice, a ne od srca. Žgaravica i grč jednjaka daju sličan osećaj pečenja iza grudne kosti, a napad panike može izazvati stezanje u grudima uz ubrzan rad srca. Nijedna od tih razlika nije dovoljno pouzdana da se na osnovu nje odustane od poziva hitnoj pomoći kada bol traje duže od 15 minuta.

Kako se dijagnostikuje srčani udar?

Srčani udar se dijagnostikuje spajanjem tri stvari: tegoba koje pacijent opisuje, nalaza na EKG-u i vrednosti troponina u krvi. Elektrokardiogram sa 12 odvoda mora biti snimljen u prvih 10 minuta od dolaska pacijenta, jer se na osnovu njega odmah odlučuje da li je potrebno hitno otvaranje arterije. Troponin je belančevina koja se oslobađa iz oštećenog srčanog mišića.

Šta radi lekar na prijemu

Lekar najpre proverava krvni pritisak, puls, zasićenost krvi kiseonikom i disanje, sluša srce i pluća i traži znake slabljenja pumpne funkcije. Uzima se kratka anamneza usmerena na vreme početka bola, njegov karakter i širenje, ranije srčane bolesti i lekove koje pacijent uzima. Sve to teče uporedo sa snimanjem EKG-a, jer se odluka o hitnoj intervenciji donosi u minutima.

Dijagnostičke metode

Dijagnostičke metode kod srčanog udara

Šta se vidi na EKG-u

STEMI se na EKG-u prepoznaje po podizanju ST segmenta za 1 milimetar ili više u dva susedna odvoda sa ekstremiteta, odnosno 2 milimetra ili više u odvodima sa grudnog koša. Nova blokada leve grane kod odgovarajućih tegoba tumači se na isti način. Kod NSTEMI se vidi spuštanje ST segmenta ili obrnut T talas, a EKG može izgledati i potpuno uredno, pa dijagnozu daje troponin.

Troponin i brzi algoritmi

Visokoosetljivi troponin je najpouzdaniji pokazatelj oštećenja srčanog mišića i osnovni test za potvrdu ili isključivanje infarkta bez podizanja ST segmenta. Smernice iz 2023. godine propisuju uzimanje krvi odmah po prijemu i ponovo posle jednog sata, a kao zamena je dozvoljen razmak od dva sata. Poređenjem dve vrednosti i njihove promene infarkt se kod velike većine pacijenata potvrdi ili isključi za manje od dva sata.

Kako se leči srčani udar?

Srčani udar se leči što bržim otvaranjem zatvorene arterije, ograničavanjem oštećenja srčanog mišića i sprečavanjem novog infarkta. Kod infarkta sa podizanjem ST segmenta osnovni postupak je perkutana koronarna intervencija, u kojoj se kroz krvni sud uvodi kateter, arterija se otvara balonom i u nju se postavlja stent. Lekovi protiv zgrušavanja daju se odmah, a terapija za sprečavanje ponovnog infarkta nastavlja se trajno.

Otvaranje arterije kod STEMI

Ciljno vreme od postavljanja dijagnoze do otvaranja arterije je ispod 60 minuta ako je pacijent već u ustanovi koja radi koronarne intervencije, odnosno ispod 90 minuta ako se prevozi iz druge ustanove. Smernice traže da se taj rok poštuje kod svih pacijenata sa STEMI dijagnozom.

Kada se intervencija ne može izvesti u roku od 120 minuta od dijagnoze, prednost dobija fibrinoliza, davanje leka u venu koji rastvara ugrušak. Fibrinoliza se primenjuje u prvih 12 sati od početka tegoba, a pacijent se odmah posle toga prevozi u ustanovu sa kateterizacionom salom. Stentovi koji se danas ugrađuju obloženi su lekom koji sprečava ponovno suženje suda.

Lekovi protiv zgrušavanja

Lekovi protiv zgrušavanja posle srčanog udara

Smernice iz 2023. godine ne dozvoljavaju slabljenje ove terapije u prvih 30 dana posle akutnog koronarnog sindroma, jer je rizik od novog zatvaranja suda tada najveći.

Lekovi koji se uzimaju posle infarkta

• Statini visokog intenziteta, u dozi koju određuje kardiolog, sa ciljem da LDL holesterol bude ispod 1,4 mmol/l i najmanje upola niži od početne vrednosti.
• Beta-blokatori, koji usporavaju rad srca i smanjuju rizik od novog infarkta i od poremećaja ritma.
• ACE inhibitori ili sartani, koji rasterećuju srce i koriste se kod oslabljene pumpne funkcije, povišenog pritiska ili šećerne bolesti.
• Antagonisti aldosterona, koji se dodaju kada je pumpna funkcija oslabljena uz znake srčane slabosti.
• SGLT2 inhibitori, prvobitno lekovi za šećernu bolest, koji se danas koriste i kod srčane slabosti posle infarkta.
• Ezetimib i PCSK9 inhibitori, koji se dodaju kada se ciljna vrednost holesterola ne postiže samim statinom.

Procedure i uređaji

Aortokoronarno premošćavanje, poznato kao bajpas, radi se kada su zahvaćena sva tri glavna krvna suda, kada je suženo glavno stablo leve koronarne arterije ili kada kateterska intervencija nije tehnički izvodljiva. Ugradni defibrilator razmatra se kod pacijenata kod kojih pumpna funkcija ostane teško oslabljena uprkos punoj terapiji, radi sprečavanja iznenadne srčane smrti. Kod kardiogenog šoka, stanja u kome srce ne može da obezbedi dovoljan protok, koristi se mehanička potpora cirkulaciji.

Kada koronarografija ne pokaže suženje

MINOCA je infarkt kod koga koronarografija ne pokaže suženje veće od 50%, a nalazi jasno govore da je srčani mišić oštećen. Kod tih pacijenata magnetna rezonanca srca traži pravi uzrok, koji može biti zapaljenje srčanog mišića, sindrom slomljenog srca, grč krvnog suda ili začepljenje ugruškom. Lečenje se zatim usmerava prema utvrđenom uzroku, a ne prema pretpostavci.

Da li se muškarci i žene leče isto

Lečenje akutnog koronarnog sindroma isto je za muškarce i žene, jer obe grupe imaju jednaku korist od koronarografije i otvaranja arterije. Lošiji ishodi kod žena posledica su kasnijeg dolaska u bolnicu i ređeg prepoznavanja tegoba, a ne slabijeg dejstva terapije. Zato je kod žena sa neobičnim tegobama prag za poziv hitnoj pomoći niži, a ne viši.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Tok bolesti posle srčanog udara zavisi pre svega od toga koliko je vremena prošlo do otvaranja arterije i koliko je srčanog mišića ostalo sačuvano. U grupama pacijenata koji brzo stignu u bolnicu i kod kojih se arterija otvori na vreme, veliku većinu čine oni koji prežive početnu fazu i vrate se svakodnevnim aktivnostima.

Kod pacijenata kod kojih se protok uspostavi u prvom satu od početka tegoba, infarkt se potpuno zaustavi, bez trajnog oštećenja srčanog mišića, u oko 25% slučajeva. Taj udeo brzo opada sa svakim satom odlaganja, što je i razlog zbog kog se govori o zlatnom satu.

Podaci o dugoročnom preživljavanju odnose se na grupe, ne na pojedinca, i stariji podaci ne opisuju ishod osobe koja se leči danas. U novijim registrima, posle nekomplikovanog infarkta sa očuvanom pumpnom funkcijom, pet godina kasnije živi velika većina pacijenata. Rizik od novog infarkta iznosi oko 5 do 10% u prvoj godini, a kasnije oko 2% godišnje.

Na te brojeve se može uticati, i to znatno. Redovno uzimanje propisane terapije, prestanak pušenja, držanje krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg, snižavanje holesterola do ciljne vrednosti i kardiovaskularna rehabilitacija pomeraju krivu u povoljnom pravcu. Kakav je tok bolesti kod konkretne osobe procenjuje kardiolog koji zna njen nalaz, pumpnu funkciju i prateće bolesti.

Život posle srčanog udara

Život posle srčanog udara za većinu pacijenata znači povratak radu i uobičajenim aktivnostima u roku od 6 do 12 nedelja, uz trajno prilagođavanje navika. Osnovu čine redovno uzimanje lekova, kardiovaskularna rehabilitacija, prestanak pušenja i kontrola krvnog pritiska, holesterola i šećera u krvi.

Detaljan vodič kroz sve faze ovog oporavka dostupan je i u tekstu Život nakon srčanog udara.

Kardiovaskularna rehabilitacija

Kardiovaskularna rehabilitacija je organizovan program vežbanja, edukacije i psihološke podrške koji počinje još u bolnici i nastavlja se ambulantno. Ambulantni deo traje 6 do 12 nedelja, sa vežbama dva do tri puta nedeljno i postepenim povećanjem opterećenja, a zatim prelazi u samostalno održavanje. Rehabilitacija smanjuje smrtnost od srčanih uzroka i broj ponovnih bolničkih prijema, pa je smernice preporučuju svakom pacijentu posle infarkta.

Ishrana

Mediteranska ishrana je oblik ishrane sa naglaskom na povrće, voće, integralne žitarice, mahunarke, maslinovo ulje, orašaste plodove i ribu, uz malo crvenog i prerađenog mesa. Ribu, naročito masnu, dobro je jesti dva do tri puta nedeljno, a unos soli držati ispod 5 grama dnevno. Alkohol je bolje potpuno izbegavati, a jedna do dve šolje kafe dnevno nisu smetnja.

Fizička aktivnost

Prvih 4 do 6 nedelja preporučuje se laka aktivnost, kao što su šetnja i lakši kućni poslovi. Posle toga cilj je 150 minuta umerene aerobne aktivnosti nedeljno, u vidu žustrog hoda, sobnog bicikla ili plivanja, uz vežbe sa otporom dva do tri puta nedeljno. Intenzitet se određuje prema rezultatu testa opterećenja, a ne prema osećaju.

Pridržavanje terapije

Samostalno prekidanje terapije je najčešći razlog ponovnog infarkta, naročito u prvih godinu dana posle ugradnje stenta. Lekovi se uzimaju svakog dana u isto vreme, i onda kada nema nikakvih tegoba, jer njihovo dejstvo nije vezano za osećaj nego za sprečavanje novog zatvaranja suda. Svaku izmenu terapije, uključujući prekid pred stomatološki ili hirurški zahvat, odobrava kardiolog.

Vožnja, posao i putovanja

Vožnja putničkog vozila najčešće je dozvoljena posle četiri nedelje od nekomplikovanog infarkta sa ugrađenim stentom, dok profesionalna vožnja podleže posebnim propisima. Povratak na posao moguć je posle 4 do 12 nedelja, u zavisnosti od težine posla i pumpne funkcije srca. Letenje avionom bezbedno je posle dve nedelje kod nekomplikovanog toka, a boravak na visinama preko 2000 metara traži oprez u prvih šest meseci.

Seksualni život

Seksualni odnos po opterećenju odgovara umerenom naporu, otprilike penjanju uz dva sprata stepenica, i najčešće je bezbedan 4 do 6 nedelja posle nekomplikovanog infarkta. Osobe koje uzimaju nitrate ne smeju uzimati lekove za erektilnu disfunkciju, jer ta kombinacija izaziva opasan pad krvnog pritiska. Razgovor sa kardiologom o ovoj temi je uobičajen deo kontrole i ne treba ga preskakati.

Mentalno zdravlje

Anksioznost i potištenost javljaju se kod 20 do 30% osoba u prvih šest meseci posle srčanog udara i same po sebi pogoršavaju ishod. Strah od ponavljanja, nesanica i gubitak volje su česti i ne prolaze uvek sami. Razgovor sa lekarom, kognitivno bihejvioralna terapija i, kada je potrebno, lekovi iz grupe koje kardiolog i psihijatar biraju zajedno, deo su lečenja jednako kao i terapija za srce.

Kontrole

Prva kontrola zakazuje se 4 do 6 nedelja posle otpusta i obuhvata proveru lekova, EKG i lipidni profil. Sledeća je posle tri meseca, kada se proverava da li je postignuta ciljna vrednost holesterola, a dalje se ide na svakih 6 do 12 meseci. Ultrazvuk srca ponavlja se 3 do 6 meseci posle infarkta, a kasnije po proceni kardiologa.

Kada hitno pozvati 194?

Odmah pozovite 194 ako se javi bilo koji od ovih znakova, jer svaki od njih može značiti da je koronarna arterija zatvorena i da srčani mišić odumire. Ne čekajte da tegobe prođu same i ne vozite se sami do bolnice, jer gubitak svesti za volanom ugrožava i vas i druge.

• bol, pritisak ili stezanje u grudima koje traje duže od 15 minuta i ne popušta u mirovanju
• bol u grudima koji se širi u ruku, vilicu, vrat ili leđa, uz hladan znoj, mučninu ili nedostatak vazduha
• iznenadan jak nedostatak vazduha, gušenje u ležećem položaju ili penušav ispljuvak
• gubitak svesti ili osećaj da ćete se onesvestiti uz bol u grudima
• vrlo brz ili vrlo spor i nepravilan puls uz slabost i bledilo
• bol u grudima kod osobe koja je već imala infarkt ili ugrađen stent, sličan onom od ranije

Dok čekate hitnu pomoć, sedite ili lezite, otkopčajte tesnu odeću i ostanite mirni. Ako osoba izgubi svest i ne diše normalno, odmah počnite pritiskanje grudnog koša brzinom 100 do 120 puta u minuti i tražite automatski spoljašnji defibrilator ako je dostupan.

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu se javite u narednim danima, bez čekanja na redovnu kontrolu, kada se pojavi nova tegoba ili se postojeća pogorša, a stanje nije hitno i ne odgovara opisu iz prethodne sekcije. Ovo su tegobe koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne ukazuju na to da je arterija zatvorena u tom trenutku.

• bol ili stezanje u grudima koje se javlja pri naporu, a ranije ga nije bilo, i prolazi u mirovanju
• smanjena podnošljivost napora, zaduvanost pri aktivnostima koje su ranije išle lako
• otoci potkolenica ili dobijanje na težini nekoliko kilograma u kratkom roku
• osećaj lupanja ili preskakanja srca koji traje i ponavlja se
• nalaz drugog lekara sa promenama na EKG-u ili povišenim holesterolom
• neželjena dejstva propisanih lekova, kao što su bolovi u mišićima ili uporan kašalj
• planiranje hirurškog ili stomatološkog zahvata, radi dogovora o terapiji protiv zgrušavanja

Kako sprečiti novi srčani udar?

Novi srčani udar sprečava se kombinacijom trajne terapije i promena u svakodnevici, a te dve mere zajedno deluju jače nego bilo koja od njih pojedinačno. Prestanak pušenja donosi najbrži pojedinačni dobitak, jer se rizik osetno smanjuje već tokom prve godine bez cigareta. Ostale mere deluju sporije, ali njihov učinak raste sa godinama doslednog sprovođenja.

Uz to idu držanje krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg, snižavanje LDL holesterola ispod 1,4 mmol/l, dobra regulacija šećera u krvi, telesna težina u zdravom opsegu i redovna fizička aktivnost. Kod osoba sa porodičnom istorijom rane koronarne bolesti proverava se i nasledno povišen holesterol, koji se često previdi.