TAVI: ugradnja aortnog zaliska bez otvaranja grudnog koša

Šta je TAVI?

TAVI je ugradnja veštačkog aortnog zaliska pomoću katetera, kroz krvni sud, bez otvaranja grudnog koša. Skraćenica dolazi od engleskog naziva za transkatetersku implantaciju aortnog zaliska, a u literaturi se sreće i oznaka TAVR. Pacijenti zahvat često nazivaju i zamenom zaliska bez operacije, mada je reč o pravom zahvatu koji se radi u posebno opremljenoj sali.

Kako novi zalistak uopšte stane kroz arteriju.

Novi zalistak je napravljen od životinjskog tkiva ušivenog na metalni okvir koji se može stisnuti na debljinu olovke. U tom stisnutom obliku se postavi na vrh katetera, provuče kroz arteriju do srca, i tek tamo se otvori do svoje pune veličine.

Stari zalistak se pritom ne uklanja. Novi se otvara unutar njega i potiskuje njegove kalcifikovane listiće uz zid, pa oni ostaju u telu i služe kao ležište koje drži novi zalistak na mestu. Zbog toga se zahvat i može uraditi bez otvaranja srca.

Zašto srce ne mora da se zaustavlja.

Kod klasične operacije srce se zaustavlja, a njegov posao preuzima mašina za vantelesni krvotok dok hirurg šije novi zalistak. Kod TAVI srce sve vreme kuca i samo pumpa krv, jer se ne otvara ni srce ni aorta, nego se radi iznutra, kroz postojeći krvni sud.

Ta razlika objašnjava zašto je oporavak posle TAVI kraći. Telo ne mora da se oporavlja ni od presečene grudne kosti ni od boravka na mašini, pa se pacijenti najčešće mobilišu već sutradan po zahvatu.

Zašto se aortni zalistak uopšte menja?

Aortni zalistak se menja zbog aortne stenoze, suženja kroz koje srce više ne može da propusti dovoljno krvi u telo. Zalistak se tokom godina kalcifikuje i ukruti, otvor se smanji, a leva komora mora sve jače da se steže da bi krv progurala kroz taj uzan prolaz.

Kako se prepoznaje teška stenoza.

Težina suženja se meri ultrazvukom srca, pri čemu se gleda brzina kojom krv prolazi kroz zalistak, razlika pritiska ispred i iza njega i površina preostalog otvora. Kada te vrednosti pređu granicu koja se smatra teškom stenozom, počinje razgovor o zameni.

Tegobe se javljaju kasno i tu je glavna opasnost ove bolesti. Najčešće su to gubitak daha pri naporu, stezanje u grudima i nesvestica, i po pravilu se pojave tek kada je suženje već uznapredovalo. Od trenutka kada se tegobe jave, stanje se bez lečenja brzo pogoršava.

Zašto lekovi ne rešavaju problem.

Nijedan lek ne može da otvori kalcifikovan zalistak niti da zaustavi njegovu dalju kalcifikaciju. Terapija koja se propisuje kod ovih pacijenata leči prateća stanja, kao što su povišen pritisak ili srčana slabost, ali na sam zalistak ne deluje.

Zbog toga je zamena zaliska jedino pravo lečenje teške aortne stenoze koja daje tegobe. Odlaganje zamene ne donosi korist, jer srčani mišić za to vreme trpi opterećenje koje kasnije ne mora u potpunosti da se povuče.

Kada se radi TAVI?

TAVI se radi kod teške aortne stenoze, kada je zamena zaliska potrebna, a kateterski put je za tog pacijenta bolji izbor od operacije. Odluka počiva na godinama, na proceni rizika od operacije, na građi zaliska i krvnih sudova i na pratećim bolestima.

Granica od 70 godina.

Godine su danas najvažniji pojedinačni podatak pri izboru. ESC i EACTS smernice iz 2025. godine za bolesti zalistaka navode TAVI kao izbor kod pacijenata od 70 godina naviše, dok se kod mlađih od 70 sa niskim operativnim rizikom i dalje bira hirurška zamena.

Ta granica je u istim smernicama spuštena sa ranijih 75 godina, na osnovu ispitivanja koja su pokazala da su rani i srednjoročni ishodi posle TAVI kod te starosne grupe vrlo dobri. Granica ipak nije pravilo bez izuzetka, jer se kod svakog pacijenta gleda celina stanja.

Kada se TAVI bira i kod mlađih.

Kod pacijenata mlađih od 70 godina TAVI se razmatra kada je rizik od operacije povišen, na primer posle ranije operacije srca, kod ozračenog grudnog koša, kod teške plućne bolesti ili kod izražene krhkosti. U tim slučajevima korist od izbegavanja velike operacije pretegne nad prednostima hirurške zamene.

Poseban slučaj je propadanje ranije ugrađenog biološkog zaliska. Kod dela tih pacijenata novi zalistak se može postaviti kateterom unutar starog, čime se izbegava ponovna operacija na već operisanom srcu.

Zamena i pre pojave tegoba.

Kod dela pacijenata sa teškom stenozom koji još nemaju tegobe zamena se razmatra ranije nego što se to nekada radilo. Smernice iz 2025. godine idu ka ranijem lečenju kada je rizik od zahvata nizak, a postoje znaci da srce već trpi ili da bolest brzo napreduje.

Ti znaci su brzo pogoršanje nalaza na kontrolama, ožiljne promene u srčanom mišiću i povišeni markeri opterećenja srca u krvi. Odluku i u tim slučajevima donosi tim, a ne pojedinačan nalaz.

TAVI ili klasična operacija zaliska?

TAVI i klasična hirurška zamena rešavaju isti problem na dva različita načina, i nijedan nije bolji sam po sebi. TAVI izbegava veliku operaciju i daje brži oporavak, dok je hirurška zamena pogodnija za mlađe pacijente i omogućava ugradnju mehaničkog zaliska koji traje duže.

Poređenje kateterske i hirurške zamene aortnog zaliska

Uz godine i rizik gleda se i građa. Skener pokazuje da li su arterije u prepone dovoljno široke i prohodne za instrument, kakav je oblik zaliska i koliko je kalcifikovan, i koliko je prostora do ušća koronarnih arterija. Kod nepovoljne građe se, i pored godina, bira operacija.

Značajnu ulogu ima i to da li uz zalistak treba rešiti još nešto. Kada je uz stenozu potrebno i premoštavanje suženih koronarnih arterija ili zahvat na drugom zalisku, sve se često reši u jednoj operaciji, umesto u dva odvojena zahvata.

Ko donosi odluku o zahvatu?

Odluku o načinu zamene zaliska donosi tim stručnjaka, a ne jedan lekar. Taj tim okuplja kardiologa, kardiohirurga, lekara koji izvodi kateterske zahvate, radiologa i anesteziologa, i u praksi se naziva timom za srce.

Razlog za takav način odlučivanja je jednostavan. Izbor između kateterskog i hirurškog puta traži istovremeno poznavanje oba, pa se uravnotežena procena teško postiže ako odlučuje samo jedna struka. Smernice iz 2025. godine posebno naglašavaju središnju ulogu tog tima i rad u ustanovama koje se ovim bave redovno.

Pacijent u tom razgovoru nije posmatrač. Posle procene tim izlaže predlog, objašnjava zašto ga daje i koje su druge mogućnosti, a konačnu saglasnost daje pacijent, uz vreme da razmisli i postavi pitanja.

Kako se pripremiti za TAVI?

Priprema za TAVI je opsežnija nego kod većine kateterskih zahvata, jer se pre nje mora tačno izmeriti srce i put kojim će zalistak proći. Ta priprema traje nekoliko nedelja i obuhvata više pregleda, a na osnovu njih se bira veličina i vrsta zaliska.

Pregledi koji se najčešće rade pred zahvat:

• ultrazvuk srca, kojim se meri težina suženja i snaga pumpanja
• skener srca i krvnih sudova, radi izbora veličine zaliska i puta kojim se ide
• koronarografija, radi provere da li uz zalistak treba lečiti i arterije
• analize krvi, uključujući bubrežnu funkciju i sklonost krvarenju
• pregled zuba, jer žarište infekcije pred ugradnju zaliska treba rešiti
• procena opšteg stanja, pokretljivosti i pamćenja kod starijih pacijenata
• razgovor o lekovima, naročito onima protiv zgrušavanja krvi
• ultrazvuk vratnih arterija, kada za to postoji razlog

Zašto je skener toliko važan.

Skener srca i krvnih sudova je pregled po kome se bira veličina zaliska, i tu nema mesta približnoj proceni. Premali zalistak bi propuštao pored sebe, a preveliki bi pritiskao okolno tkivo i povećao rizik od poremećaja provođenja.

Isti snimak pokazuje i da li su arterije u prepone dovoljno široke i koliko su kalcifikovane, kao i pod kojim uglom stoji aorta. Po tim podacima se unapred planira ceo tok zahvata, pa se u sali malo šta improvizuje.

Zubi i žarišta infekcije.

Pregled zuba je deo pripreme koji pacijente često iznenadi, ali ima jasan razlog. Bakterije iz upaljenog zuba mogu krvlju stići do novougrađenog zaliska i tamo izazvati tešku infekciju, koja se leči znatno teže nego sam zub.

Zbog toga se žarišta infekcije rešavaju pre zahvata kad god vreme to dozvoljava. Isto važi i za druge upale, na primer mokraćnih puteva, koje se pred ugradnju izleče.

Lekovi i poslednji dan pred zahvat.

O lekovima protiv zgrušavanja krvi odlučuje tim koji izvodi zahvat i uvek unapred, jer se kod dela pacijenata terapija privremeno menja, a kod dela nastavlja bez prekida. Nijedan lek ne prekidajte na svoju ruku.

Pred zahvat se traži da se ne jede i ne pije, najčešće od ponoći, jer se daje sredstvo za smirenje. Ponesite spisak lekova, prethodne nalaze i naočare ili slušni aparat ako ih koristite, jer ćete tokom zahvata biti budni i u razgovoru sa timom.

Kako izgleda zahvat korak po korak?

TAVI se izvodi u sali opremljenoj i za kateterske zahvate i za hirurgiju, a sam zahvat najčešće traje oko sat do dva. Pacijent leži na leđima, budan ali opušten od sredstva za smirenje, a tim sve vreme prati rad srca, pritisak i zasićenost kiseonikom.

Tok zahvata korak po korak.

1. Dolazak u salu i priključivanje na praćenje rada srca, pritiska i kiseonika.
2. Postavljanje venske kanile i davanje sredstva za smirenje.
3. Ubrizgavanje lokalnog anestetika na mesto uboda u prepone.
4. Uvođenje uvodnika u arteriju u prepone, kroz koju prolazi sva valvula.
5. Postavljanje privremene elektrode za slučaj da rad srca uspori.
6. Provlačenje tanke žice preko suženog zaliska, uz praćenje rendgenskim snimkom.
7. Uvođenje savijenog novog zaliska, koji je stisnut na vrhu katetera.
8. Postavljanje zaliska tačno u ravan starog, uz proveru položaja snimkom.
9. Otvaranje zaliska, balonom ili samostalnim širenjem, čime on preuzima rad.
10. Provera protoka i eventualnog propuštanja pored zaliska.
11. Vađenje uređaja i zatvaranje mesta uboda posebnim sistemom.
12. Prelazak u sobu za nadzor i mirovanje nekoliko sati.

Trenutak postavljanja zaliska.

Postavljanje zaliska je najosetljiviji deo zahvata i traje svega nekoliko minuta. Zalistak mora da legne tačno u ravan starog, jer bi previše nisko postavljen pritiskao provodni put, a previše visoko mogao da zakloni ušća koronarnih arterija.

Kod dela zalistaka se u tom trenutku rad srca namerno i nakratko vrlo ubrza, kako bi se smanjio izbačaj krvi i zalistak ostao nepomičan dok se otvara. Taj postupak traje nekoliko sekundi i pacijent ga najčešće ne oseti kao neprijatan.

Drugi putevi pristupa.

Arterija u prepone je put kojim se ide kod velike većine pacijenata, jer je najjednostavniji i omogućava rad bez opšte anestezije. Kada su te arterije preuske, jako kalcifikovane ili izvijugane, biraju se drugi putevi.

Alternativni pristupi idu kroz arteriju ispod ključne kosti, kroz vrh srca ili direktno kroz aortu, uz manji rez. Ti pristupi se rade u opštoj anesteziji i traže nešto duži oporavak, pa se koriste samo kada put kroz preponu nije izvodljiv.

Koje vrste zalistaka postoje?

Zalisci koji se ugrađuju kateterom dele se prema tome kako se otvaraju na mestu ugradnje. Jedni se šire balonom, a drugi se otvaraju sami, zahvaljujući svojstvu metala od kog je okvir napravljen, i oba tipa se koriste svakodnevno.

Zalisci koji se šire balonom.

Kod ovih zalistaka okvir se otvara naduvavanjem balona na vrhu katetera, u jednom potezu. Prednost je predvidiv i tačan položaj, jer se zalistak otvara odjednom i na tačno određenom mestu, pa se dobro uklapa kod zalistaka sa mnogo naslaga.

Ograničenje je što se položaj posle otvaranja više ne može menjati. Zbog toga se pre otvaranja položaj proverava više puta, snimkom i ubrizgavanjem kontrasta.

Samootvarajući zalisci.

Kod samootvarajućih zalistaka okvir je od metala koji se sam širi kada se oslobodi iz navlake, postepeno i pod kontrolom lekara. Prednost je što se položaj u toku otvaranja može donekle podešavati, a kod dela sistema zalistak se može i potpuno vratiti u navlaku i ponovo postaviti.

Okvir kod ovih zalistaka obično seže nešto dublje u srce, pa se češće javlja pritisak na provodni put. Zbog toga se izbor tipa zaliska ne svodi na to koji je bolji, nego koji bolje odgovara građi srca konkretnog pacijenta.

Od čega je zalistak napravljen.

Listići zaliska prave se od životinjskog tkiva, najčešće goveđeg ili svinjskog, posebno obrađenog da ga organizam ne odbaci. Tkivo je ušiveno na metalni okvir koji drži oblik i pritiska stari zalistak uz zid.

Mehanički zalisci, koji su od veštačkog materijala i traju duže, ne mogu se ugraditi kateterom nego samo operacijom. To je i jedan od razloga zbog kojih se kod mlađih pacijenata i dalje često bira hirurška zamena.

Da li TAVI boli?

TAVI uglavnom ne boli, jer se kod pristupa kroz preponu radi u lokalnoj anesteziji uz sredstvo za smirenje. Osetićete ubod pri davanju anestetika, sličan onom pri vađenju krvi, a posle toga se prolaz instrumenta kroz arteriju ne oseća, pošto krvni sudovi iznutra nemaju receptore za bol.

Budnost tokom zahvata ima svoju svrhu. Tim može da razgovara sa pacijentom i odmah primeti promenu stanja, a izbegava se i opterećenje koje opšta anestezija nosi kod starijih osoba, pre svega privremena zbunjenost posle buđenja.

Opšta anestezija se koristi kod drugih puteva pristupa, kod složenijih slučajeva i kod pacijenata koji ne mogu duže mirno da leže. Odluku donosi anesteziolog zajedno sa timom, unapred, i o njoj ćete biti obavešteni pre potpisivanja saglasnosti.

Koji su rizici i komplikacije?

TAVI je zahvat sa dobro poznatim skupom mogućih komplikacija, od kojih je većina retka ili se rešava u istom aktu. Najčešća posledica nije opasna po život nego praktična: kod dela pacijenata je posle zahvata potrebna ugradnja pejsmejkera.

Najčešće komplikacije kateterske ugradnje aortnog zaliska

Zašto se brojevi razlikuju među ustanovama.

Objavljene stope komplikacija razlikuju se od izveštaja do izveštaja, i to je očekivano. Na njih utiču vrsta ugrađenog zaliska, godine i prateće bolesti pacijenata i iskustvo ustanove, pa se brojevi iz jedne studije ne prenose doslovno na svakog pacijenta.

Ono što se kroz sve izveštaje ponavlja jeste smer. Sa novijim vrstama zalistaka i sa rastom iskustva učestalost komplikacija opada, naročito kada je reč o oštećenju krvnih sudova i o propuštanju pored zaliska.

Propuštanje pored zaliska.

Propuštanje pored zaliska je vraćanje male količine krvi kroz procep između okvira novog zaliska i kalcifikovanog starog tkiva. Blago propuštanje je često i najčešće nema nikakav značaj, dok umereno i izraženo, koje se javlja kod oko 3 od 100 pacijenata, traži dodatan postupak.

Zbog toga se odmah po otvaranju zaliska proverava koliko krvi propušta pored njega. Kada je propuštanje značajno, zalistak se ponekad dodatno raširi balonom još u toku istog zahvata.

Zašto je posle TAVI ponekad potreban pejsmejker?

Pejsmejker je posle TAVI potreban zato što novi zalistak naleže tačno uz mesto kroz koje prolazi provodni put srca. Okvir zaliska taj put pritiska, pa prenos impulsa od pretkomora ka komorama može da se uspori ili prekine, privremeno ili trajno.

Učestalost te potrebe znatno se razlikuje i kreće se od oko jednog od deset do preko jednog od pet pacijenata, prema objavljenim podacima. Samootvarajući zalisci, čiji okvir seže dublje, po pravilu češće traže pejsmejker od onih koji se šire balonom.

Zbog toga se rad srca posle zahvata pojačano prati, najčešće prvih nekoliko dana, jer se poremećaj najčešće javi rano. Kod dela pacijenata se provođenje samo popravi za nekoliko dana, pa pejsmejker i ne bude potreban.

Kako izgleda oporavak posle TAVI?

Oporavak posle TAVI traje najčešće dve do četiri nedelje i znatno je kraći nego posle klasične operacije. U bolnici se ostaje najčešće dva do tri dana, a kod dela pacijenata bez komplikacija otpust je moguć već narednog dana posle zahvata.

Prvi sati i prva noć.

Neposredno posle zahvata sledi mirovanje u ležećem položaju, radi sprečavanja krvarenja na mestu uboda. Prva noć se provodi uz pojačano praćenje rada srca, jer se poremećaji provođenja najčešće jave upravo u prvim satima.

Ustajanje se kod većine pacijenata dozvoljava već narednog jutra. Rani ustanak je poželjan, jer smanjuje rizik od ugrušaka i ubrzava povratak snage.

Prve nedelje kod kuće.

Lakše aktivnosti i šetnje nastavljaju se već posle nekoliko dana, dok se podizanje tereta i teži fizički rad odlažu prema uputstvu dobijenom pri otpustu. Modrica u prepone je uobičajena i prolazi sama za nekoliko dana do dve nedelje.

Mnogi pacijenti primete olakšanje pri disanju već u prvim danima, jer srce odmah radi protiv manjeg otpora. Puna snaga se ipak vraća postepeno, naročito kod onih koji su pred zahvat dugo bili slabo pokretni.

Rehabilitacija.

Kardiološka rehabilitacija se preporučuje i posle kateterske zamene zaliska, a ne samo posle operacije. Vođeni program vežbanja pomaže da se povrati izdržljivost izgubljena tokom meseci u kojima je zalistak ograničavao napor.

Kod starijih i krhkih pacijenata rehabilitacija ima i dodatnu ulogu, jer se uz nju vraćaju ravnoteža i samostalnost u svakodnevnim poslovima. O uključivanju u program odlučuje kardiolog, prema stanju posle zahvata.

Koliko traje ugrađeni zalistak?

Podaci praćenja pokazuju da veliki deo pacijenata i posle deset godina nema znake propadanja ugrađenog zaliska. Učestalost propadanja raste polako sa godinama, a u objavljenim praćenjima ostaje niska i posle desete godine.

Poređenje sa hirurškom zamenom je do sada bilo povoljno. Pregledi objavljenih ispitivanja pokazuju da se učestalost propadanja zaliska posle kateterske ugradnje ne razlikuje bitno od one posle operacije u istom periodu praćenja.

Zašto je to pitanje važnije kod mlađih.

Kod pacijenta u dubokoj starosti trajnost zaliska retko postaje praktičan problem, jer se očekivano trajanje zaliska poklapa sa očekivanim trajanjem života. Kod pacijenta u ranim sedamdesetim godinama situacija je drugačija, jer je verovatno da će jednom biti potrebna nova zamena.

Zbog toga se kod mlađih pacijenata unapred razmišlja o tome šta dolazi posle. Kod dela njih se novi zalistak kasnije može postaviti unutar postojećeg, a taj plan utiče i na izbor veličine i vrste zaliska pri prvoj ugradnji.

Šta se zna, a šta se još ne zna.

Za starije pacijente podaci pokrivaju dovoljno dug period da odgovor bude pouzdan. Za najmlađe pacijente, kod kojih se kateterska ugradnja radi tek poslednjih godina, praćenje još traje, pa se konačan odgovor očekuje od ispitivanja koja su u toku.

Ta nesigurnost je i deo razgovora pred zahvat. Pacijentu se objasni šta se pouzdano zna za njegovu starosnu grupu, a šta je još predmet praćenja, kako bi odluka bila doneta uz potpunu sliku.

Kako izgleda život posle TAVI?

Život posle TAVI kod većine pacijenata vraća se na ono što je bilo pre nego što je zalistak počeo da ograničava napor. Nema zabrana u ishrani ni u putovanju, a fizička aktivnost se ne samo dozvoljava nego i preporučuje.

Lekovi posle zahvata.

Posle ugradnje se uzima terapija koja sprečava stvaranje ugrušaka na novom zalisku, a njen izbor zavisi od toga ima li pacijent i drugih razloga za takve lekove, pre svega poremećaj srčanog ritma. Odluku o vrsti i dužini terapije donosi kardiolog, pojedinačno.

Ostala terapija za pritisak, holesterol i prateće bolesti nastavlja se i posle zahvata. Zamena zaliska ne uklanja te bolesti, pa se lekovi ne prekidaju samo zato što je problem sa zaliskom rešen.

Zaštita novog zaliska od infekcije.

Ugrađen zalistak je strano telo i podložan je infekciji koja stigne krvlju, najčešće iz usne duplje. Zbog toga se redovno održavanje higijene zuba i redovni stomatološki pregledi posle ugradnje preporučuju svim pacijentima.

Pred pojedine stomatološke zahvate preporučuje se i zaštita antibiotikom, o čemu odlučuje lekar. Ponesite podatak o ugrađenom zalisku na svaki pregled, jer stomatolog i drugi lekari moraju znati da ga imate.

Fizička aktivnost i vožnja.

Redovna umerena aktivnost posle oporavka je poželjna i doprinosi povratku izdržljivosti. Vrsta i količina napora dogovaraju se sa kardiologom, naročito kod pacijenata koji uz zalistak imaju i drugu bolest srca.

Vožnja se obično dozvoljava posle kratkog razdoblja koje odredi lekar pri otpustu, a kod pacijenata sa ugrađenim pejsmejkerom se rok može razlikovati. Pridržavajte se uputstva koje ste dobili pismeno.

Kontrole i kada se javiti kardiologu

Posle TAVI kontrole su doživotne i obuhvataju pregled kod kardiologa i ultrazvuk srca, kojim se prati kako novi zalistak radi. Prva kontrola se najčešće zakazuje u prvim nedeljama posle otpusta, a potom se prelazi na redovne godišnje preglede.

Na tim pregledima se meri protok kroz zalistak i traži eventualno propuštanje, a poredi se sa nalazom napravljenim odmah posle ugradnje. Upravo to poređenje otkriva postepenu promenu koju pacijent još ne oseća, pa je čuvanje prvog nalaza korisno.

Kada se javiti kardiologu?

Zakažite pregled kod kardiologa ako se posle zahvata vrati gubitak daha pri naporu, ako se javi otok nogu, izrazit umor, nesvestica, lupanje ili osetno usporenje srca. Isto važi i za povratak stezanja u grudima pri naporu.

Javite se i kada mesto uboda u prepone ostane bolno, otvrdne ili naglo otekne, kao i kod povišene telesne temperature bez jasnog uzroka koja traje duže od nekoliko dana. Temperatura posle ugradnje zaliska uvek traži proveru, jer može biti znak infekcije zaliska.