MSCT pulmoangiografija: kada se radi, šta pokazuje i kako se tumači nalaz

Šta je MSCT pulmoangiografija i kako funkcioniše?

MSCT pulmoangiografija je pregled kojim lekar praktično „fotografiše“ svaki krvni sud u plućima i vidi tačno gde se nalazi ugrušak. Reč je o neinvazivnom radiološkom pregledu na višeslojnom (multidetektorskom) CT skeneru, koji uz pomoć jodnog kontrasta precizno prikazuje plućne arterije i njihove grane, sve do najsitnijih ogranaka, takozvanih subsegmentalnih sudova (u sitnim ograncima plućnih arterija).

MSCT pulmoangiografija je danas najdostupniji neinvazivni test za dijagnozu plućne embolije (PE), stanja u kome krvni ugrušak zatvori plućnu arteriju. Skraćenica MSCT (od engleskog multi-slice CT) znači da uređaj u jednom obrtaju rendgenske cevi snima više preseka odjednom, pa su slike izuzetno detaljne i brzo gotove. Više o uzrocima, simptomima i savremenom lečenju ovog stanja pročitajte u tekstu o plućnoj emboliji.

Princip rada multislajs CT skenera

Skener pravi niz tankih preseka grudnog koša u trenutku kada kontrast potpuno ispuni plućnu cirkulaciju. Na osnovu njih računar stvara trodimenzionalnu rekonstrukciju krvnih sudova pluća. Moderan 64-slojni ili 128-slojni skener završi snimanje za svega 5 do 10 sekundi, a ceo pregled sa pripremom traje 15 do 20 minuta.

Ta brzina je ključna, jer pacijent dah zadržava samo nakratko. Čak i teško bolesni pacijenti na hitnom prijemu izdrže tako kratko snimanje.

Uloga jodnog kontrasta u prikazu plućnih arterija

Kontrast se ubrizgava kroz braunilu (intravensku kanilu) u venu na ruci, najčešće u količini od 50 do 80 ml, brzinom oko 4 do 5 ml u sekundi. Jod u kontrastu upija rendgenske zrake i tako „osvetljava“ krvne sudove na snimku. Zdrav deo arterije postaje beo, a mesto na kome stoji ugrušak ostaje tamno, jer kontrast ne može da prođe pored njega.

Baš taj tamni defekt punjenja (filling defect) je direktan prikaz krvnog ugruška. Nijedna druga neinvazivna metoda ne može tako jasno da prikaže tromb u plućnim arterijama.

Koliko je MSCT pulmoangiografija precizna?

Ako vas zanima koliko se na ovaj pregled možete osloniti, odgovor je veoma ohrabrujući. Senzitivnost MSCT pulmoangiografije u dijagnozi plućne embolije je između 96% i 100%, a specifičnost između 89% i 98%. To znači da test gotovo nikad ne propusti klinički značajan ugrušak, a retko daje lažno pozitivan rezultat.

Dokazi za pouzdanost iz velikih kliničkih studija

Velika multicentrična studija (PIOPED II), koja je obuhvatila preko 800 pacijenata, potvrdila je izuzetnu preciznost ovog pregleda. Verovatnoća da se previdi klinički značajan ugrušak vrlo je mala kada je pregled pravilno indikovan i tehnički ispravno izveden.

Negativna prediktivna vrednost pregleda je preko 99% kod pacijenata sa niskom ili umerenom kliničkom verovatnoćom. To praktično znači da se kod njih, uz negativan nalaz CTPA (CT pulmonalne angiografije), plućna embolija može sa visokom sigurnošću isključiti.

Procena opterećenja desne komore na CTPA

Savremeni CTPA protokoli ne prikazuju samo ugrušak. Pokazuju i opterećenje desne srčane komore, što ima direktnu prognostičku vrednost. Ako desna komora popušta pod pritiskom, to je znak da je plućna embolija ozbiljnija i da pacijent traži intenzivniji nadzor.

Baš ta kombinacija anatomskog prikaza (gde je ugrušak) i funkcionalnog uvida (kako srce reaguje) čini ovaj test središnjim u algoritmu za plućnu emboliju. Evropske smernice ga preporučuju kao prvi imidžing test kod većine pacijenata sa sumnjom na PE.

Indikacije i kontraindikacije za MSCT pulmoangiografiju

Ne zahteva svaki bol u grudima MSCT pulmoangiografiju. Ovaj pregled se radi samo kada postoji jasna klinička sumnja na plućnu emboliju (PE) ili drugu ozbiljnu vaskularnu bolest pluća. Glavna indikacija je sumnja na akutnu PE kod pacijenata sa povišenom kliničkom verovatnoćom ili pozitivnim D-dimerom.

Glavne kliničke indikacije za CTPA

Uput za CTPA se najčešće pravi u ovim situacijama: iznenadna dispneja (otežano disanje) bez jasnog uzroka, pleuralni bol u grudima sa tahikardijom, sinkopa (gubitak svesti) nejasnog uzroka, naročito sa padom krvnog pritiska, i hemoptiza (iskašljavanje krvi).

Osim za akutnu plućnu emboliju, pregled se koristi i u dijagnostici hronične tromboembolijske plućne hipertenzije (CTEPH), za procenu plućnih arterijskih malformacija, aneurizmi plućnih arterija i vaskularnih anomalija pre operacija na grudnom košu. Kod pacijenata koji su već imali plućnu emboliju, CTPA služi i za kontrolno praćenje, da bi se procenio uspeh terapije.

• Iznenadna dispneja (otežano disanje) bez jasnog uzroka
• Pleuralni bol u grudima sa tahikardijom
• Sinkopa nejasne etiologije, naročito sa hipotenzijom
• Hemoptiza (iskašljavanje krvi)
• Postoperativna ili posttraumatska dispneja kod imobilisanog pacijenta
• Praćenje pacijenata sa već dijagnostikovanom plućnom embolijom
• Sumnja na CTEPH kod hroničnog otežanog disanja neobjašnjenog porekla

Kada MSCT pulmoangiografija nije potrebna

Nepotrebno upućivanje na ovaj pregled izlaže pacijenta jonizujućem zračenju i potencijalno nefrotoksičnom kontrastu. Lažno pozitivni nalazi, posebno u subsegmentalnim ograncima (sitni ugrušci koji to zapravo nisu), mogu dovesti do nepotrebne antikoagulantne terapije (lekova protiv zgrušavanja krvi), uz rizik od krvarenja.

Pre upućivanja na pregled, klinička procena mora da isključi nekardijalne uzroke bola u grudima: mišićno-skeletni bol, gastroezofagealni refluks, anksiozni napad. Kod pacijenata sa niskom kliničkom verovatnoćom i negativnim D-dimerom, plućna embolija se pouzdano isključuje bez CTPA.

Apsolutne i relativne kontraindikacije

Apsolutna kontraindikacija za MSCT pulmoangiografiju je ranija teška anafilaktička reakcija na jodni kontrast. U relativne kontraindikacije spadaju teška bubrežna slabost (eGFR ispod 30 ml/min), neregulisana hipertireoza, tekuće lečenje radioaktivnim jodom i mijastenija gravis.

Kod pacijenata sa dekompenzovanom srčanom insuficijencijom (srčanom slabošću) potreban je oprez, zbog rizika od preopterećenja tečnošću pri davanju kontrasta. U svakom slučaju, odluku o pregledu donosi lekar, prema odnosu koristi i rizika.

MSCT pulmoangiografija dostupna je u većini kliničkih centara u Srbiji, kao i u privatnim radiološkim ustanovama koje imaju savremene višeslojne CT skenere (64-slojne i novije). U većim gradovima, poput Beograda, Novog Sada, Niša i Kragujevca, pregled se može obaviti i u hitnim službama, 24 sata dnevno.

U širem regionu (Bosna i Hercegovina, Crna Gora, Hrvatska) dostupnost zavisi od opremljenosti bolnica. Za tačnu informaciju gde pregled možete obaviti, obratite se svom kardiologu ili pulmologu.

Wells skor i D-dimer: koraci pre MSCT pulmoangiografije

Pre nego što vas uputi na MSCT pulmoangiografiju, lekar procenjuje kolika je verovatnoća da zaista imate plućnu emboliju (PE). Za to služe standardizovani alati: Wells ili Geneva skor i D-dimer test. Takav redosled smanjuje broj nepotrebnih pregleda i izlaganje zračenju, a povećava dijagnostičku vrednost testa kod onih kod kojih se zaista radi.

1. 1

   Wells skor

   Klinička procena na osnovu tahikardije, imobilizacije, znakova DVT-a, hemoptize. Pacijent se svrstava u nisku, umerenu ili visoku kliničku verovatnoću za plućnu emboliju.

2. 2

   D-dimer (kod niske ili umerene verovatnoće)

   Proizvod razgradnje fibrina, povišen kada teče aktivno stvaranje ugrušaka. Granica prilagođena godinama: starost × 10 µg/L kod osoba > 50 godina.

3. 3

   MSCT pulmoangiografija

   Definitivna potvrda kod pozitivnog D-dimera ili visoke kliničke verovatnoće. Direktan prikaz ugruška u plućnoj arteriji.

Kako funkcioniše Wells skor

Wells skor je jednostavan bodovni sistem koji lekar popunjava na osnovu kliničkih podataka: ima li tahikardije, da li je pacijent nedavno bio imobilisan ili operisan, da li ima znake duboke venske tromboze (DVT), da li iskašljava krv. Prema zbiru bodova, pacijent se svrstava u nisku, umerenu ili visoku kliničku verovatnoću za plućnu emboliju.

Kod visoke verovatnoće, pacijent se odmah upućuje na MSCT pulmoangiografiju, bez čekanja na D-dimer, jer u toj grupi ni negativan D-dimer ne isključuje pouzdano PE.

D-dimer prilagođen godinama pacijenta

Kod pacijenata sa niskom ili umerenom kliničkom verovatnoćom sledeći korak je D-dimer test. D-dimer je proizvod razgradnje fibrina (proteina koji čini krvni ugrušak), pa je povišen kada u telu teče aktivno stvaranje i razlaganje ugrušaka.

Kod starijih D-dimer prirodno raste sa godinama, pa klasična granica od 500 µg/L daje previše lažno pozitivnih nalaza. Zato se koristi formula prilagođena godinama: starost × 10 µg/L za pacijente starije od 50 godina. Tako je za 65-godišnjaka granica 650 µg/L, za 70-godišnjaka 700 µg/L, a za 80-godišnjaka 800 µg/L.

Istraživanja pokazuju da ovaj pristup povećava udeo pouzdano isključenih PE bez CTPA sa 6,4% na 30%, bez više propuštenih embolija. Algoritam YEARS dodatno svodi procenu na tri kliničke stavke i smanjuje potrebu za CTPA za još 14%.

Priprema za MSCT pulmoangiografiju

Priprema za ovaj pregled je relativno jednostavna, ali od nje zavise i vaša bezbednost i kvalitet snimka. Evo šta treba da znate pre zakazanog termina.

Provera bubrežne funkcije pre pregleda

Najvažniji korak u pripremi je provera funkcije bubrega, preko kreatinina i eGFR (procenjene jačine glomerularne filtracije). Jodni kontrast se izlučuje preko bubrega, pa kod pacijenata sa oslabljenom bubrežnom funkcijom postoji rizik od kontrastom izazvane nefropatije (oštećenja bubrega zbog kontrasta).

Ta provera je posebno važna kod starijih, dijabetičara i onih sa već poznatom hroničnom bubrežnom slabošću. Dovoljan unos tečnosti pre i posle pregleda dodatno smanjuje rizik.

Praktične preporuke za pacijente

Četiri sata pre pregleda ne jedite čvrstu hranu, ali voda i redovni lekovi su dozvoljeni. Na pregled ponesite nalaz kreatinina (ne stariji od 7 dana), lekarski uput i ranije CT ili MR snimke, ako ih imate.

Obavezno prijavite lekaru sve alergije, posebno na jod ili kontrast, kao i astmu i mijasteniju gravis. Ako uzimate metformin (lek za dijabetes), uz dogovor sa lekarom napravite pauzu od 48 sati kada je eGFR ispod 60 ml/min. Trudnoću obavezno javite pre pregleda. Dojenje je dozvoljeno, jer jodni kontrast prelazi u mleko u zanemarljivoj količini.

Tok pregleda korak po korak

Većina pacijenata kaže da je pregled bio mnogo lakši nego što su očekivali. Evo tačno šta se dešava od trenutka kada uđete u CT kabinet.

Postavljanje braunile i pozicioniranje

Po dolasku u kabinet, tehničar vam postavlja braunilu (intravensku kanilu), najčešće u venu na pregibu lakta. Zatim ležete na pokretni sto skenera i dobijate jastuk ispod kolena, radi udobnosti.

Pregled počinje praznim snimkom za pozicioniranje, bez kontrasta. Tehničar vas posmatra iz kontrolne sobe i sve vreme komunicira sa vama preko interfona. Ceo postupak, sa skidanjem braunile i kratkim odmorom, traje oko 20 minuta.

Šta se oseća tokom ubrizgavanja kontrasta

Kontrast se ubrizgava automatskim injektorom. Tokom ubrizgavanja uobičajen je osećaj topline koja se širi telom, metalan ukus u ustima i kratak nagon na mokrenje. Sve je to potpuno normalno i prođe za nekoliko sekundi.

Dobićete uputstvo da nakratko zadržite dah (5 do 10 sekundi) tokom samog snimanja. To je jedini trenutak koji traži vašu aktivnu saradnju. Posle snimanja ostajete da se odmorite 10 do 15 minuta, dok osoblje prati vaše stanje.

Tumačenje nalaza MSCT pulmoangiografije

Nalaz tumačite zajedno sa svojim kardiologom ili pulmologom, ali dobro je da razumete osnovne pojmove. Dva su ključna ishoda: normalan nalaz, koji isključuje plućnu emboliju (PE), i patološki nalaz, koji potvrđuje krvni ugrušak.

Normalan nalaz: šta znači i koliko je pouzdan

Normalan nalaz znači da su plućne arterije i njihove grane potpuno ispunjene kontrastom, bez defekata punjenja, bez znakova opterećenja desne srčane komore i bez promena na plućnom tkivu, pleuri i medijastinumu (prostoru između pluća). Akutna plućna embolija se tada pouzdano isključuje.

Rizik od simptomatske venske tromboembolije (VTE) u narednim mesecima kod pacijenata sa negativnim CTPA nalazom manji je od 1,5%. To je uporedivo sa rizikom posle negativne klasične plućne angiografije, koja se nekada smatrala najpouzdanijom metodom.

Patološki nalaz: lokalizacija embolusa i značaj

Patološki nalaz pokazuje defekt punjenja u jednoj ili više plućnih arterija, što je direktan prikaz krvnog ugruška koji blokira protok krvi. Radiolog opisuje lokalizaciju (centralna, lobarna, segmentalna ili subsegmentalna), obostranost i opterećenje desne komore, a to direktno utiče na dalju odluku o terapiji.

Centralni, takozvani „sedlasti“ embolus u račvi plućne arterije nosi veći rizik od subsegmentalnog (u sitnim ograncima). Mesto i obim ugruška određuju da li pacijent traži intenzivnu negu, bolničko lečenje ili ambulantno praćenje.

RV/LV odnos i znaci opterećenja desne komore

Jedan od najvažnijih podataka u nalazu je odnos veličine desne i leve komore (RV/LV odnos). Ako je veći od 1, desna komora je proširena pod pritiskom ugruška, što nosi 2,5 puta veći rizik od ukupne smrtnosti i 5 puta veći rizik od smrti zbog plućne embolije.

Druge znake akutnog opterećenja desne komore čine savijanje međukomorske pregrade (septuma) ka levoj komori i povratni tok kontrasta u donju šuplju venu i vene jetre (hepatičke vene), što ukazuje na povišen pritisak u desnom srcu.

Razlika između akutnog i hroničnog tromba

Akutni tromb se na CTPA vidi kao centralni defekt potpuno okružen kontrastom, a hronični tromb naleže ekscentrično uz zid arterije. Kod hronične tromboembolijske plućne hipertenzije (CTEPH) vide se mrežice unutar sudova, kalcifikacije i zadebljanje zidova arterija.

Ta razlika je klinički veoma važna. Akutna PE traži hitnu antikoagulantnu terapiju, dok CTEPH traži sasvim drugačiji pristup, uključujući upućivanje u specijalizovani centar za plućnu endarterektomiju ili balon plućnu angioplastiku.

Subsegmentalna PE: klinički značaj i dileme

Savremeni CT skeneri otkrivaju i vrlo male ugruške u subsegmentalnim ograncima plućnih arterija (u sitnim ograncima). To je mač sa dve oštrice: s jedne strane se vidi ono što stariji aparati ne bi prikazali, a s druge raste broj nalaza čiji klinički značaj nije uvek jasan.

Izolovana subsegmentalna plućna embolija, bez prateće duboke venske tromboze (DVT) na nogama i bez ozbiljnih simptoma, danas je klinička dilema. Kod takvih pacijenata razmatraju se dva pristupa: praćenje bez terapije, uz kontrolni ultrazvuk vena nogu, ili standardna antikoagulantna terapija. Odluka se donosi individualno, uz konsultaciju kardiologa i pulmologa.

Ovo objašnjenje ne zamenjuje razgovor sa vašim kardiologom. Odluka o lečenju subsegmentalne PE zavisi od svakog pacijenta ponaosob.

MSCT pulmoangiografija kod posebnih grupa pacijenata

Trudnoća i bubrežna slabost su dve situacije u kojima se standardni pristup menja. Plućna embolija (PE) je ozbiljna pretnja u oba slučaja, pa dijagnostika ne sme da kasni, ali protokol mora da se prilagodi.

CTPA u trudnoći: bezbednost i doza zračenja

Plućna embolija je jedan od vodećih uzroka smrti porodilja, pa se dijagnostika ne sme odlagati zbog straha od zračenja. Doza koju plod primi tokom CTPA manja je od 0,1 mSv, daleko ispod praga teratogenosti (granice za nastanak oštećenja ploda). CTPA (CT pulmonalna angiografija) je opravdan prvi test kod trudnica sa patološkim rendgenskim snimkom (RTG) grudnog koša.

Kod trudnica sa normalnim RTG-om razmatra se i ventilaciono-perfuziona scintigrafija (V/Q sken), koja plodu daje nešto nižu dozu zračenja, ali majčinim dojkama višu. Odluka se donosi individualno, u dogovoru sa radiologom i ginekologom. Dojenje se posle CTPA može nastaviti bez prekida.

CTPA kod bubrežne slabosti

Kod pacijenata sa eGFR ispod 30 ml/min (teškom bubrežnom slabošću), jodni kontrast nosi rizik od oštećenja bubrega. U tim slučajevima razmatraju se modifikovani protokoli, sa nižom dozom kontrasta i nižim naponom rendgenske cevi, ili se kao alternativa koristi V/Q scintigrafija.

Mere zaštite bubrega su intravenska hidratacija fiziološkim rastvorom pre i posle pregleda, prekid lekova koji mogu škoditi bubrezima (nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ACE inhibitori, u dogovoru sa kardiologom) i ponovna kontrola kreatinina 48 do 72 sata posle pregleda. Kod pacijenata na dijalizi, kontrast se može dati uz tempiranu dijaliznu seansu.

MSCT pulmoangiografija, V/Q scintigrafija i klasična angiografija: poređenje

Pacijenti često pitaju zašto je izabrana baš MSCT pulmoangiografija, a ne neki drugi pregled. Razlog je u spoju brzine, preciznosti i dostupnosti, koji nijedna alternativa ne pruža u istoj meri. Klasična plućna angiografija danas se koristi gotovo isključivo kao deo interventne procedure (na primer kateterske trombolize), a retko za samu dijagnozu.

Ventilaciono-perfuziona scintigrafija (V/Q scintigrafija) ostaje korisna alternativa kod pacijenata koji ne mogu da prime jodni kontrast ili kod kojih treba smanjiti dozu zračenja, na primer kod trudnica sa normalnim rendgenskim snimkom grudnog koša.

Poređenje glavnih metoda za dijagnozu plućne embolije

Šta posle nalaza: klinički sled i nove tehnologije

Potvrđena dijagnoza plućne embolije (PE) je tek početak lečenja. Nalaz MSCT pulmoangiografije daje ključne podatke za odluku o terapiji, ali treba proceniti i koliko je PE opasna za svakog pojedinog pacijenta.

Stratifikacija rizika pomoću PESI i sPESI skora

Potvrđena akutna PE traži hitnu antikoagulantnu terapiju (lekove koji sprečavaju dalje zgrušavanje krvi) i procenu rizika preko PESI ili sPESI skora. Ti bodovni sistemi spajaju kliničke parametre (starost, krvni pritisak, puls, zasićenost kiseonikom) i prateće bolesti.

Procena rizika određuje da li pacijent traži lečenje u jedinici intenzivne nege, klasično bolničko lečenje ili kućno lečenje direktnim oralnim antikoagulansima. Niskorizični pacijenti mogu se bezbedno lečiti kod kuće, uz redovne kontrole.

Ovo objašnjenje ne zamenjuje razgovor sa vašim kardiologom. Doza i izbor leka zavise od svakog pacijenta ponaosob.

Hronična tromboembolijska plućna hipertenzija (CTEPH)

Hronične promene na CTPA (ekscentrični tromb, mrežice, kalcifikacije) ukazuju na moguću hroničnu tromboembolijsku plućnu hipertenziju (CTEPH). To stanje traži sasvim drugačiji pristup, uključujući upućivanje u centar specijalizovan za plućnu endarterektomiju ili balon plućnu angioplastiku.

Praćenje ovih pacijenata obuhvata ehokardiografiju (ultrazvuk srca), NT-proBNP (marker srčanog opterećenja) i ponavljanje CTPA prema kliničkoj potrebi.

Dual-energy CT i veštačka inteligencija

Najnoviji uređaji koriste dual-energy CT, koji daje ne samo prikaz krvnih sudova nego i mapu perfuzije plućnog tkiva (koliko krvi stiže u koji deo pluća). Time osetljivost za perfuzione defekte raste sa 78% na 92%.

Algoritmi veštačke inteligencije pokazali su 23% bolju detekciju subsegmentalnih embolusa, koje radiolog lakše previdi. Niskodozni protokoli na modernim skenerima omogućavaju pregled sa dozom zračenja od svega 1 do 2 mSv, što je posebno važno za mlađe pacijente i trudnice. Iterativna rekonstrukcija slike čuva dijagnostički kvalitet i pri sniženoj dozi.

Kada se javiti kardiologu

• →

  Ako naglo osetite otežano disanje ili oštar bol u grudima pri udisaju

  Pozovite hitnu pomoć ili odmah posetite najbližu hitnu službu.

• →

  Ako imate oticanje, crvenilo i bol u jednoj nozi uz otežano disanje

  Javite se kardiologu ili pulmologu istog dana, jer to mogu biti znaci duboke venske tromboze i plućne embolije.

• →

  Ako ste nedavno bili operisani ili dugo ležali i primetili ubrzan rad srca

  Obratite se lekaru u roku od 24 sata za kliničku procenu rizika od plućne embolije.

• →

  Ako uzimate hormonsku terapiju ili oralnu kontracepciju i imate bol u grudima

  Zakažite pregled kod kardiologa radi procene faktora rizika za vensku tromboemboliju.

• →

  Ako ste imali plućnu emboliju ranije i primetili ponovo otežano disanje pri naporu

  Potrebna je kontrola kod kardiologa i razmatranje ponovljene MSCT pulmoangiografije.