Plućna embolija: simptomi, dijagnoza i savremeno lečenje (ESC vodič)

Brze činjenice

Plućna embolija: ključni podaci

Šta je plućna embolija

Plućna embolija (PE) je akutno, potencijalno smrtonosno stanje u kome krvni ugrušak (tromb) putuje venama, prolazi kroz desnu stranu srca i zaglavi se u plućnoj arteriji ili njenim granama. Posledica je nagli prekid protoka krvi kroz deo pluća, poremećaj razmene gasova i opterećenje desne komore srca, što u težim slučajevima dovodi do akutne srčane slabosti i kardiogenog šoka (stanja u kome srce ne može da pumpa dovoljno krvi za potrebe organizma).

Mehanizam je lakše razumeti ako se zna kako funkcioniše normalna cirkulacija. Donja i gornja šuplja vena donose krv bez kiseonika u desnu pretkomoru, odakle ona prolazi u desnu komoru, pa kroz plućnu arteriju u pluća, gde se obogaćuje kiseonikom. Kada se tromb zaglavi u plućnoj arteriji, krv ne može da dođe do alveola (plućnih kesica gde se razmenjuju gasovi). Tada se deo pluća provetrava, ali ne dobija krv, što se naziva „mrtvi prostor”. Posledica su hipoksemija (smanjena količina kiseonika u krvi) i pad zasićenosti krvi kiseonikom. Istovremeno, desna komora mora da pumpa krv protiv povećanog otpora, pa se širi (dilatira) i slabi.

U više od 90% slučajeva uzrok plućne embolije je ugrušak koji nastaje u dubokim venama nogu ili karlice, što se naziva duboka venska tromboza (DVT). Zato se plućna embolija i DVT zajedno nazivaju venski tromboembolizam (VTE), jer su to dva oblika istog poremećaja. Ređe, uzrok mogu biti tumorske ćelije, masno tkivo (kod preloma dugih kostiju), plodova voda (kod porođaja), vazduh (kod uvođenja katetera) ili zaraženi ugrušci (kod infekcije srčanih zalistaka na desnoj strani srca).

Klasifikacija plućne embolije

Prema ESC 2019 smernicama, plućna embolija se deli prema riziku od rane smrti, što direktno određuje lečenje:

Klasifikacija plućne embolije prema riziku (ESC 2019)

Prema vremenskom toku, razlikuju se akutna PE (simptomi traju satima do dana), subakutna (danima do nedeljama) i hronična tromboembolijska plućna hipertenzija (CTEPH), kasna komplikacija koja se razvija mesecima posle akutnog događaja. O CTEPH-u i ostalim oblicima plućne hipertenzije pogledajte zaseban tekst o plućnoj hipertenziji na ovoj platformi.

Prema mestu gde se ugrušak zaglavi, embolija može biti centralna (zahvata glavno stablo ili velike grane plućne arterije), segmentna ili subsegmentna (zahvata manje grane). Centralne embolije su najopasnije jer najviše opterećuju srce i krvotok, ali i subsegmentne mogu izazvati ozbiljne simptome, naročito kod pacijenata koji već imaju oštećena pluća ili srce.

Šta uzrokuje plućnu emboliju

Plućna embolija nastaje kada se krvni ugrušak stvori u venama, najčešće u dubokim venama nogu ili karlice, i zatim dospe u pluća. Mehanizam nastanka ugruška opisao je Rudolf Virchow još 1856. godine kroz takozvani Virchovljev trijas, koji obuhvata tri faktora: usporen protok krvi (staza), oštećenje unutrašnjeg zida krvnih sudova (endotela) i povećanu sklonost krvi ka zgrušavanju (hiperkoagulabilnost). Kada su prisutna bar dva od ova tri faktora, rizik od ugruška značajno raste.

Privremeni (provocirani) faktori rizika

• velike hirurške intervencije, naročito ortopedske (ugradnja kuka i kolena nose najveći rizik, do 60% bez profilakse)
• produžena nepokretnost (gipsanje, dugotrajno ležanje ili boravak u bolnici duži od 3 dana)
• trauma, posebno prelomi karlice i dugih kostiju
• trudnoća i period posle porođaja (rizik 4 do 5 puta veći, najveći u prvih 6 nedelja posle porođaja)
• dugotrajna putovanja avionom ili automobilom (duže od 4 do 6 sati)
• akutne infekcije i hospitalizacija zbog nehirurških stanja

Trajni faktori rizika

• aktivni malignitet (rizik 4 do 7 puta veći; tumori pankreasa, želuca, pluća i mozga naročito su skloni stvaranju ugrušaka)
• hronična srčana ili respiratorna insuficijencija
• gojaznost (BMI iznad 30)
• starost preko 60 godina
• hronična zapaljenjska stanja (lupus, Kronova bolest)

Hormonski faktori

• oralna kontracepcija sa estrogenom (rizik 2 do 4 puta veći)
• hormonska supstituciona terapija u menopauzi
• tamoksifen i drugi modulatori estrogenskih receptora

Genetski faktori (nasledne trombofilije)

• Faktor V Leiden (najčešća, kod 5% populacije)
• mutacija protrombinskog gena (G20210A)
• nedostatak proteina C, proteina S i antitrombina III
• antifosfolipidni sindrom (stečeno autoimuno stanje)

Trombofilni skrining (testiranje na sklonost ka stvaranju ugrušaka) ne radi se rutinski kod svih pacijenata sa plućnom embolijom. Preporučuje se kod osoba mlađih od 50 godina koje su imale PE bez jasnog uzroka, kod pozitivne porodične istorije ili ponovljenih epizoda, kao i kod žena pre planiranja trudnoće.

Razlike po polu i godinama

Muškarci imaju oko dva puta veći rizik od venske tromboembolije nego žene istog uzrasta. Međutim, kod žena u reproduktivnom periodu, kontracepcija, trudnoća i period posle porođaja menjaju ovu sliku. Kod osoba mlađih od 40 godina glavni uzrok je nasledna sklonost ka stvaranju ugrušaka, dok kod starijih od 65 godina vodeći faktori postaju maligni tumori, srčana slabost i dugotrajno mirovanje. Kod pacijenata posle infekcije virusom COVID-19 zabeležena je povećana učestalost venske tromboembolije, naročito u prvih 30 dana.

Kako se manifestuje plućna embolija, simptomi

Plućna embolija je poznata kao „veliki imitator”, jer može da liči na mnoge druge bolesti. Simptomi se kreću od potpuno tihog toka do naglog zastoja krvotoka. Klasični su iznenadan nedostatak vazduha, oštar bol u grudima koji se pojačava pri udahu i ubrzano lupanje srca. Ipak, kod značajnog broja pacijenata simptomi su neobični ili jedva primetni, što objašnjava zašto se u 60 do 80% smrtnih slučajeva dijagnoza ne postavi za života.

Klasični simptomi

• Dispneja (osećaj gušenja ili nedostatka vazduha) javlja se naglo, u mirovanju ili pri minimalnom naporu; prisutna je kod više od 70% pacijenata.
• Pleuritički bol u grudima je oštar, probadajući bol koji se pojačava pri dubokom udahu, kašlju ili promeni položaja tela; karakterističan je za perifernu emboliju sa plućnim infarktom (odumiranjem dela plućnog tkiva zbog prekida dotoka krvi).
• Tahikardija (ubrzan rad srca, puls preko 100 u minuti), kao odgovor na hipoksiju (nedostatak kiseonika u tkivima).
• Hemoptizije (iskašljavanje sa primesama krvi) javljaju se kod oko 10% pacijenata i znak su plućnog infarkta.
• Tahipneja (frekvenca disanja preko 20 u minuti).
• Sinkopa (kratkotrajni gubitak svesti) ili presinkopa, kod masivnih embolija, znak je teškog poremećaja krvotoka.
• Hladna, bleda ili modra koža kod visokorizične embolije.

Atipični i suptilni znaci

Kod starijih pacijenata, posebno onih sa demencijom ili istovremenim bolestima srca i pluća, plućna embolija se može ispoljiti samo kao neobjašnjiva opšta slabost, pogoršanje srčane slabosti, neobičan bol ili prolazna zbunjenost. Kod mladih sportista jedini simptom može biti smanjena izdržljivost pri naporu. Embolije u manjim granama (subsegmentne) neretko prolaze sa blagim otežanim disanjem koje se pripiše umoru ili anksioznosti.

Razlikovanje od drugih stanja

Plućna embolija se najčešće meša sa infarktom miokarda (srčani udar daje stežući bol u grudima sa širenjem u ruku ili vilicu), pneumotoraksom (naglo nastao jednostrani bol u grudima uz odsustvo disajnog šuma), pneumonijom (povišena temperatura, kašalj sa iskašljavanjem, postepen razvoj tegoba) i napadom panike (koji obično ne dovodi do pada zasićenosti kiseonikom). Ključna razlika je što plućna embolija počinje naglo, uz pad zasićenosti kiseonikom ispod 94%, a da pritom ne postoji druga očigledna bolest pluća koja bi to objasnila.

Kako se dijagnostikuje plućna embolija

Otkrivanje plućne embolije sprovodi se korak po korak. Najpre lekar procenjuje kolika je verovatnoća da pacijent ima ovu bolest, koristeći posebne sisteme bodovanja (Wells skor ili Ženevski skor). Na osnovu tog rezultata donosi se odluka o daljem ispitivanju. Prema ESC 2019 smernicama, kod stabilnog pacijenta sledeći korak može biti analiza krvi na D-dimer (protein koji ukazuje na prisustvo ugrušaka), a ako je potrebno, radi se i CT pulmonalna angiografija (CTPA), to jest snimanje krvnih sudova pluća skenerom sa kontrastom.

Procena verovatnoće, Wells skor

• klinički znaci duboke venske tromboze: 3 poena
• plućna embolija verovatnija od druge dijagnoze: 3 poena
• puls preko 100 u minuti: 1,5 poena
• nepokretnost ili operacija u prethodne 4 nedelje: 1,5 poena
• ranija duboka venska tromboza ili plućna embolija: 1,5 poena
• iskašljavanje krvi: 1 poen
• aktivni malignitet: 1 poen

Ako je Wells skor 4 ili manji, verovatnoća je niska ili srednja, pa se najpre radi D-dimer (krvni test koji pomaže da se isključi ugrušak). Ako je skor veći od 4, verovatnoća je visoka i odmah se radi CTPA.

D-dimer i prilagođena granična vrednost

D-dimer je materija koja nastaje razgradnjom krvnog ugruška. Test je veoma osetljiv (preko 95%), to jest retko promaši bolest, ali nije dovoljno specifičan, jer može biti povišen i iz drugih razloga. Standardna granična vrednost je 500 µg/l, ali se kod pacijenata starijih od 50 godina koristi prilagođena vrednost (godine života pomnožene sa 10 µg/l), što smanjuje broj nepotrebnih CT snimanja. YEARS algoritam dodatno prilagođava granicu prema kliničkim znacima (postoje li znaci duboke venske tromboze, iskašljavanje krvi i da li je plućna embolija najverovatnija dijagnoza). Ako je D-dimer negativan, a verovatnoća niska, plućna embolija se može pouzdano isključiti.

Glavne dijagnostičke metode

Dijagnostičke metode kod plućne embolije

Visokoosetljivi troponin sa vrednostima ispod 14 pg/ml ima 98% pouzdanost u isključivanju neželjenih ishoda tokom boravka u bolnici. Na ultrazvuku srca znaci loše prognoze su odnos veličine desne i leve komore 1,0 ili više i TAPSE (mera pokretljivosti desne komore) manji od 16 mm. Isti odnos 1,0 ili više na CT snimku povezan je sa 2,5 puta većom smrtnošću.

Procena rizika, PESI i sPESI

PESI i njegova jednostavnija verzija (sPESI) bodovni su sistemi koji pomažu da se proceni rizik od smrti u roku od 30 dana i odluči da li pacijent mora ostati u bolnici ili može da se leči kod kuće. sPESI uzima u obzir: starost preko 80 godina, prisustvo malignog tumora, hroničnu bolest srca ili pluća, puls 110 ili više u minuti, sistolni pritisak ispod 100 mmHg i zasićenost krvi kiseonikom ispod 90%. Skor 0 (nijedan faktor nije prisutan) znači nizak rizik (smrtnost ispod 1%) i pacijent može biti kandidat za rano otpuštanje.

Specijalne situacije

U urgentnim ambulantama, kod pacijenata sa vrlo niskom verovatnoćom, koristi se PERC pravilo sa 8 kriterijuma; ako su svi negativni, plućna embolija se može isključiti i bez merenja D-dimera. Kod trudnica se primenjuje prilagođen algoritam, gde je prvi korak kompresioni ultrazvuk vena nogu, a za snimanje se biraju V/Q sken ili CTPA sa nižom dozom zračenja.

Kako se leči plućna embolija

Lečenje ima tri glavna cilja: stabilizaciju krvnog pritiska i rada srca, zaustavljanje daljeg rasta ugruška i sprečavanje ponovnog javljanja bolesti. Način lečenja zavisi od težine stanja. Kod pacijenata sa niskim rizikom lečenje se može sprovoditi i van bolnice, lekovima protiv zgrušavanja krvi. Kod najtežih slučajeva, kada dođe do kardiogenog šoka (naglog popuštanja srca), može biti potrebno hirurško vađenje ugruška (tromboembolektomija) ili upotreba ECMO aparata (mašine koja privremeno preuzima funkciju srca i pluća). Prema ESC 2019 i CHEST 2021 smernicama, direktni oralni antikoagulansi (DOAK, lekovi protiv zgrušavanja koji se uzimaju na usta) prvi su izbor.

Antikoagulantna terapija

Antikoagulantna terapija je osnova lečenja svake plućne embolije. Cilj ovih lekova nije da rastvore postojeći ugrušak, već da spreče njegov dalji rast i širenje, dok prirodni sistem tela za razgradnju ugrušaka postepeno ponovo otvara zatvorene sudove. Direktni oralni antikoagulansi (DOAK) preporučuju se kao prvi izbor za pacijente koji nemaju razloge zbog kojih ne smeju da ih koriste:

Direktni oralni antikoagulansi (DOAK)

• Niskomolekularni heparin (LMWH) (enoksaparin, dalteparin) daje se u injekcijama pod kožu. Posebno se preporučuje kod malignih bolesti, kod trudnica i za premošćavanje dok varfarin ne počne da deluje u punoj meri.
• Varfarin je i dalje prvi izbor kod antifosfolipidnog sindroma, mehaničkih srčanih zalistaka i teškog oštećenja bubrega. Zahteva redovnu kontrolu INR-a (pokazatelja brzine zgrušavanja), sa ciljnom vrednošću između 2,0 i 3,0.

DOAK lekovi se NE smeju koristiti kod: klirensa kreatinina (pokazatelja rada bubrega) ispod 15 ml/min za apiksaban, odnosno ispod 30 ml/min za ostale, u trudnoći i tokom dojenja, kod antifosfolipidnog sindroma sa trostrukom pozitivnošću, kod aktivnog krvarenja i teškog oštećenja jetre.

Tromboliza

Sistemska tromboliza je lečenje kod koga se lek alteplaza daje u venu da rastvori ugrušak, u dozi od 100 mg tokom 2 sata (ili 0,6 mg/kg odjednom kod srčanog zastoja). Preporučuje se kao prva linija kod teške embolije koja je izazvala kardiogeni šok ili uporan pad pritiska. Kod pacijenata sa srednje visokim rizikom, tromboliza se koristi samo kao „spasilačka” terapija, ako dođe do pogoršanja. Glavna komplikacija je krvarenje, posebno u mozgu, kod oko 2% pacijenata. Zato se ne sme davati kod osoba koje su nedavno imale krvarenje u mozgu ili nervnom sistemu, ishemijski moždani udar u prethodnih 6 meseci ili veću operaciju u prethodne 3 nedelje.

Kateter-direktna terapija i hirurška embolektomija

• Kateter-direktna terapija podrazumeva postupke kod kojih se kroz kateter (tanku cevčicu u krvnom sudu) ugrušak uklanja direktno, mehanički, kombinacijom leka i mehaničkog postupka ili uz pomoć ultrazvuka. Uspešna je u 85 do 97% slučajeva i sve više zamenjuje sistemsku trombolizu kod pacijenata sa srednje teškom embolijom visokog rizika i kod onih sa povišenim rizikom od krvarenja.
• Hirurška embolektomija (operativno vađenje ugruška) je opcija kada tromboliza nije dozvoljena ili nije dala rezultat.
• ECMO (uređaj van tela koji preuzima funkciju srca i pluća) koristi se kod teškog otkazivanja krvotoka ili srčanog zastoja koji ne reaguje na standardno lečenje, kao privremeno rešenje dok se ne primeni konačna terapija.

PE Response Team (PERT)

Multidisciplinarni timovi koji okupljaju kardiologe, intenziviste, intervencione radiologe i kardiohirurge dokazano poboljšavaju ishode kod visokorizičnih i odabranih srednje rizičnih pacijenata. U Srbiji su PERT timovi formirani u nekoliko velikih centara.

Kava filter

Privremeni filter u donjoj šupljoj veni postavlja se samo kada je antikoagulantna terapija potpuno zabranjena ili kada se plućna embolija ponovi uprkos pravilnom lečenju. Rutinska primena se ne preporučuje zbog dugoročnih komplikacija, kao što su stvaranje ugruška na samom filteru ili oštećenje zida suda.

Pristup po kategoriji rizika

• Visok rizik: tromboliza, po potrebi lekovi ili uređaji za podršku rada srca i krvotoka, a u najtežim slučajevima ECMO ili hirurško uklanjanje ugruška; lečenje u jedinici intenzivne nege.
• Srednje visok rizik: hospitalizacija, antikoagulantna terapija, stalni nadzor i po potrebi „spasilačka” tromboliza ako dođe do pogoršanja.
• Srednje nizak rizik: standardna hospitalizacija uz antikoagulantnu terapiju.
• Nizak rizik (sPESI 0, ispunjeni Hestia kriterijumi): može se razmotriti rano otpuštanje i nastavak lečenja kod kuće DOAK-om.

Život sa plućnom embolijom, svakodnevica posle dijagnoze

Oporavak od plućne embolije traje mesecima. Kod oko 50% pacijenata tegobe poput zaduhe pri naporu, umora i smanjene izdržljivosti traju i posle 6 meseci, što se naziva sindrom posle plućne embolije. To nije znak loše terapije, već posledica promena u plućnim krvnim sudovima i gubitka kondicije. U većini slučajeva se tegobe postepeno povlače uz pravilan režim.

Fizička aktivnost

Lagana šetnja se preporučuje već u prvim danima posle stabilizacije. Pomaže u sprečavanju novih ugrušaka i poboljšava usklađivanje disanja i protoka krvi kroz pluća. Tokom prve 2 do 4 nedelje treba izbegavati intenzivne napore i kontaktne sportove, jer kod pacijenata na antikoagulansima postoji povećan rizik od krvarenja. Posle 4 do 6 nedelja postepeno se uvodi aerobni trening (brzo hodanje, sobni bicikl), uz konsultaciju sa kardiologom. Plućna rehabilitacija je posebno korisna kod pacijenata koji i dalje osećaju otežano disanje.

Ishrana i navike

• Zeleno lisnato povrće (spanać, kelj) bogato je vitaminom K, koji utiče na dejstvo varfarina. Zato tokom terapije varfarinom unosite približno istu količinu ovih namirnica iz dana u dan, bez naglih promena. Kod pacijenata na DOAK lekovima nema potrebe za ograničavanjem.
• Alkohol se može koristiti umereno; obilna konzumacija povećava rizik od krvarenja.
• Pušenje treba potpuno prekinuti, jer povećava rizik od ponovnog javljanja bolesti i razvoja CTEPH (hronično povišenog pritiska u plućnim sudovima zbog zaostalih ugrušaka).
• Dovoljan unos tečnosti smanjuje gustinu krvi i pomaže da krv lakše protiče kroz sudove.
• Telesna težina: gojaznost je nezavisan faktor rizika za ponovnu pojavu.

Putovanja, vožnja i posao

Letovi kraći od 4 sata bezbedni su posle stabilizacije. Za duže letove preporučuju se kompresivne čarape (klase II), redovno ustajanje i šetnja u kabini, izbegavanje alkohola i obilan unos tečnosti. Vožnja se obično može nastaviti posle 1 do 2 nedelje, ako pacijent nije sklon naglom gubitku svesti i ne uzima lekove za smirenje. Povratak na posao zavisi od težine embolije i prirode posla: kancelarijski poslovi za 2 do 4 nedelje, fizički zahtevni za 6 do 12 nedelja.

Praćenje i kontrole

• 2 do 4 nedelje: kontrolni pregled, prilagođavanje doze leka i provera neželjenih efekata.
• 3 meseca: odluka da li se nastavlja ili prekida antikoagulantna terapija, uz ultrazvuk srca.
• 3 do 6 meseci: ako simptomi i dalje traju, skrining na CTEPH (ultrazvuk srca, BNP i po potrebi V/Q sken).
• Godišnje: procena ukupnog srčano-krvnog rizika.

Kako prepoznati pogoršanje

Pacijent treba odmah da javi lekaru ako primeti: pojačanje otežanog disanja, nov bol u grudima, pojavu krvi u mokraći ili stolici, neobjašnjive modrice, krvarenje desni, otok jedne noge ili glavobolju neuobičajenog karaktera, jer to može biti znak krvarenja unutar lobanje.

Psihološki aspekti

Anksioznost, posttraumatski stres i strah od ponovnog javljanja bolesti su uobičajeni, jer preživljavanje akutnog događaja koji može biti smrtonosan ostavlja traga. Razgovor sa kardiologom, psihološka podrška po potrebi i edukacija o stvarnom riziku značajno smanjuju ovu komponentu.