Angina pektoris i koronarna bolest srca: simptomi, dijagnoza i savremeno lečenje

Brze činjenice

Angina pektoris i koronarna bolest: ključni podaci

Šta su angina pektoris i koronarna bolest srca?

Angina pektoris je stezajući bol ili osećaj nelagodnosti u grudima koji nastaje kada srčani mišić privremeno ne dobija dovoljno kiseonika. Nije bolest za sebe, nego najvažniji znak koronarne bolesti srca, koja nastaje zbog suženja arterija koje hrane srce. Naziv potiče od latinskih reči koje znače stezanje u grudima.

Kako radi zdrava koronarna cirkulacija

Srce troši mnogo kiseonika i, za razliku od drugih mišića, gotovo sav kiseonik iz krvi iskoristi već pri običnom radu. Zato pri naporu ne može da poveća iskorišćenje, nego samo protok, koji kroz zdrave koronarne arterije može porasti i do pet puta. Kada je arterija sužena, ta rezerva se gubi, pa se pri naporu javlja nesklad između potrebe i dotoka kiseonika.

Šta se dešava u koronarnoj bolesti

U zidu koronarne arterije godinama se talože holesterol, ćelije zapaljenja i vezivno tkivo, i tako nastaje naslaga koja postepeno sužava prosvetlinu suda. Dok je suženje manje, u mirovanju nema tegoba, jer preostala rezerva protoka pokriva potrebe. Kada suženje pređe otprilike 70% prečnika, rezerva više nije dovoljna za napor i javlja se bol.

Tipovi angine pektoris

Tipovi angine pektoris

Koliko je angina teška

Težina se opisuje po podeli u četiri stepena, prema tome koliki napor izaziva tegobe. Kod prvog stepena bol se javlja samo pri neuobičajeno jakom naporu, kod drugog pri bržem hodu ili usponu uz više od jednog sprata, kod trećeg već pri usponu uz jedan sprat normalnim tempom, a kod četvrtog i u mirovanju. Ta podela nije samo opis, jer se prema njoj odlučuje koliko hitno treba postupati.

Šta uzrokuje anginu pektoris?

Anginu pektoris u najvećem broju slučajeva uzrokuje ateroskleroza koronarnih arterija, dugogodišnji proces taloženja masnoća i vezivnog tkiva u zidu krvnog suda. Ređe je uzrok grč arterije, bolest sitnih krvnih sudova ili stanje u kome srce iz drugog razloga traži više kiseonika nego što može da dobije.

Glavni mehanizmi

• Suženje arterije naslagom, koje ograničava protok pri naporu
• Grč koronarne arterije, koji naglo sužava i inače prohodan sud
• Bolest sitnih krvnih sudova, u kojoj velike arterije izgledaju uredno, a poremećaj je u sudovima manjim od pola milimetra
• Povećana potreba srca za kiseonikom, kod izražene anemije, pojačanog rada štitaste žlezde, teškog suženja aortnog zaliska ili vrlo brzog rada srca

Faktori rizika na koje se može uticati

• pušenje, koje udvostručuje rizik
• povišen krvni pritisak
• povišen LDL holesterol, koji kod osoba sa potvrđenom koronarnom bolešću treba sniziti ispod 1,4 mmol/l i najmanje upola u odnosu na početnu vrednost
• šećerna bolest
• gojaznost, naročito nakupljanje masti oko struka
• fizička neaktivnost
• hronični stres, potištenost i anksioznost
• ishrana bogata zasićenim mastima, šećerom i soli

Faktori rizika na koje se ne može uticati

• životno doba, sa porastom rizika kod muškaraca posle 45. i kod žena posle 55. godine
• muški pol, jer muškarci obolevaju ranije
• koronarna bolest kod najbližih srodnika, kod muškaraca pre 55. i kod žena pre 65. godine
• nasledno povišen holesterol prisutan od mladosti
• hronična bubrežna bolest i zapaljenske bolesti kao što su lupus i reumatoidni artritis

Razlike po polu

Kod muškaraca angina najčešće nastaje zbog suženja velikih koronarnih arterija, dok su kod žena češći grč arterije i bolest sitnih krvnih sudova. Kod žena su i tegobe drugačije, često bez klasičnog stezanja, pa se dijagnoza postavlja kasnije. Posle menopauze gubi se zaštitni uticaj estrogena, pa se rizik kod žena brzo približava muškom.

Šta izaziva napad

Napad najčešće izaziva fizički napor, naročito uzbrdica, stepenice ili nošenje tereta, ali i obilan obrok, izlaganje hladnoći, jak vetar i emocionalno uzbuđenje. Kod dela pacijenata tegobe su najizraženije ujutru, kada je sklonost ka grču arterija najveća. Prepoznavanje sopstvenih okidača pomaže da se napadi predvide i izbegnu.

Koji su simptomi angine pektoris?

Simptom angine pektoris je stezanje, pritisak ili težina iza grudne kosti, koji nastaju pri naporu i prolaze u mirovanju za nekoliko minuta. Bol se često širi u levu ruku, vilicu, vrat ili leđa, a mnogi ga ne opisuju kao bol nego kao osećaj da im je nešto teško leglo na grudi.

Glavne odlike bola

• smešten iza grudne kosti, difuzan, pa ga pacijent pokazuje otvorenom šakom, a ne prstom
• traje 2 do 5 minuta, a ne sekundu ili satima
• javlja se pri naporu i prolazi u mirovanju
• popušta posle nitroglicerina pod jezik
• ne menja se sa disanjem ni sa položajem tela
• ponavlja se pri istom stepenu napora, pa je predvidiv

Prateće tegobe

Uz bol se često javljaju nedostatak vazduha, hladan znoj, mučnina, izražena slabost i osećaj strepnje. Kod dela pacijenata nedostatak vazduha pri naporu je jedina tegoba, bez ikakvog bola, i to se najčešće viđa kod starijih osoba i kod osoba sa šećernom bolešću. Lupanje srca i vrtoglavica su ređi, ali mogući pratioci.

Kada slika nije tipična

Kod žena, starijih osoba i osoba sa šećernom bolešću angina se često ispolji bez klasičnog stezanja u grudima. Umesto toga javljaju se zamor koji se ne može objasniti, nedostatak vazduha, tegobe nalik lošem varenju, bol u gornjem delu stomaka, u vilici ili između lopatica. Takve tegobe se lako pripišu drugom uzroku, pa se dijagnoza postavi sa zakašnjenjem.

Kada ishemija protiče bez bola

Procenjuje se da 2 do 4% naizgled zdravih sredovečnih muškaraca ima nemu ishemiju, odnosno smanjeno snabdevanje srca krvlju koje prolazi bez ikakvog bola, a kod onih sa dva ili više faktora rizika taj udeo se približava desetini. Neme epizode su naročito česte kod osoba sa šećernom bolešću, kod kojih su oštećeni nervi koji prenose bol. Otkrivaju se slučajno, na EKG-u, Holteru ili testu opterećenja.

Sa čim se tegobe najčešće mešaju

Bol koji se pojačava na pritisak prstom, pri okretanju trupa ili pri dubokom udisaju najčešće potiče od zida grudnog koša, a ne od srca. Gorušica daje pečenje iza grudne kosti koje popušta posle lekova za želudac i često se javlja u ležećem položaju. Napad panike daje stezanje u grudima uz ubrzano disanje i trnjenje oko usta, ali nije vezan za napor, po čemu se najlakše razlikuje.

Kako se dijagnostikuje angina pektoris?

Angina pektoris se dijagnostikuje procenom verovatnoće da tegobe potiču od koronarne bolesti, a zatim pretragom koja tu verovatnoću potvrđuje ili isključuje. Smernice iz 2024. godine uvele su postupak u četiri koraka, u kome se svaka sledeća pretraga bira prema tome koliko je bolest verovatna posle prethodne.

Četiri koraka

• Procena tegoba i rizika, u kojoj se razjašnjava kakav je bol, šta ga izaziva i šta olakšava, i isključuju se hitna stanja.
• Osnovna obrada, koja obuhvata EKG, osnovne laboratorijske analize i ultrazvuk srca u mirovanju.
• Ciljana pretraga, najčešće snimanje koronarnih arterija skenerom ili neki od testova koji prikazuju rad srca u opterećenju.
• Plan lečenja, koji spaja promenu navika, lekove i, kada je potrebno, uspostavljanje protoka kroz suženu arteriju.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke metode kod angine pektoris

Zašto se skener sve češće radi prvi

CT snimanje koronarnih arterija prikazuje same krvne sudove bez uvođenja katetera i vrlo pouzdano isključuje značajno suženje. Zbog toga se kod osoba sa malom i umerenom verovatnoćom bolesti danas preporučuje kao prva pretraga, jer uredan nalaz zaustavlja dalju obradu. Kod već poznate koronarne bolesti i kod izražene kalcifikacije njegova vrednost je manja, pa se biraju druge metode.

Kada arterije izgledaju uredno, a tegobe postoje

Kod dela pacijenata, naročito kod žena, koronarografija ne pokaže značajno suženje iako tegobe postoje i testovi ukazuju na nedovoljan protok. To stanje nastaje zbog poremećaja u sitnim krvnim sudovima srca, manjim od pola milimetra, ili zbog sklonosti ka grču arterija. Za potvrdu se koriste posebni testovi tokom koronarografije, kojima se meri rezerva protoka i sklonost suda ka grču.

Kada se radi koronarografija

Koronarografija se radi kada je verovatnoća značajne koronarne bolesti visoka, kada tegobe uprkos terapiji ostaju izražene i kada neinvazivne pretrage pokažu da je veliki deo srčanog mišića ugrožen. Radi se i onda kada je potrebno odlučiti između ugradnje stenta i operacije premošćavanja. Kod pacijenata sa blagim tegobama i urednim testovima ova pretraga se ne radi rutinski, jer ne menja lečenje.

Kako se leči angina pektoris?

Lečenje angine pektoris ima tri cilja: ukloniti tegobe, zaustaviti napredovanje bolesti i smanjiti rizik od infarkta i smrti. Osnovu čine promena navika i lekovi, dok se uspostavljanje protoka kroz suženu arteriju radi kod pacijenata kod kojih terapija nije dovoljna ili kod kojih je ugrožen veliki deo srčanog mišića.

Lek za prekid napada

Nitroglicerin pod jezik, u obliku spreja ili tablete, prekida napad tako što širi krvne sudove i rasterećuje srce. Dejstvo počinje za jedan do tri minuta, a najizraženije je oko petog minuta. Ako bol ne prođe posle pet minuta, uzima se druga doza, a ako i posle nje traje, zove se hitna pomoć na 194. Nitrati se nikada ne kombinuju sa lekovima za erektilnu disfunkciju.

Lekovi koji uklanjaju tegobe

Izbor leka se prilagođava svakom pacijentu, prema pulsu, krvnom pritisku, pumpnoj funkciji srca i pratećim bolestima. Kod vazospastične angine osnovu čine kalcijumski antagonisti, dok se beta-blokatori kod tog oblika izbegavaju jer mogu pogoršati grč.

Lekovi koji uklanjaju tegobe angine

Lekovi koji menjaju ishod bolesti

• Antitrombocitna terapija, najčešće aspirin u niskoj dozi, koji smanjuje sklonost ka stvaranju ugruška na naslazi
• Statini visoke jačine, sa ciljem da LDL holesterol padne ispod 1,4 mmol/l i da se prepolovi u odnosu na početnu vrednost
• Ezetimib, koji se dodaje kada se cilj ne postiže samim statinom
• PCSK9 inhibitori, kada holesterol ostane povišen uprkos ostaloj terapiji
• Bempedoinska kiselina, kao mogućnost kod osoba koje ne podnose statine
• ACE inhibitori, koji se koriste kod pridružene hipertenzije, šećerne bolesti ili srčane slabosti
• Kolhicin u niskoj dozi, koji je u smernicama iz 2024. godine uveden za pacijente kod kojih uprkos terapiji postoji zapaljenje u organizmu

Doze svih ovih lekova određuje kardiolog, jer zavise od pridruženih bolesti, rada bubrega i drugih lekova koje pacijent uzima.

Uspostavljanje protoka kroz suženu arteriju

Ugradnja stenta je zahvat u kome se kateterom kroz krvni sud dođe do suženja, arterija se proširi balonom i u nju se postavi mrežasta cevčica koja je drži otvorenom. Radi se najčešće kroz arteriju na zglobu šake, a boravak u bolnici je kratak. Posle ugradnje stenta uzima se kombinacija dva leka protiv zgrušavanja, čije trajanje kardiolog određuje prema odnosu rizika od ponovnog zatvaranja i rizika od krvarenja.

Operacija premošćavanja ima prednost kod bolesti sva tri glavna krvna suda, kod suženja glavnog stabla leve koronarne arterije udruženog sa složenim promenama, kod oslabljene pumpne funkcije i kod osoba sa šećernom bolešću i razlivenom bolešću. Odluku između dva pristupa donosi tim koji čine kardiolog, interventni kardiolog i kardiohirurg.

Posebni oblici

Kod mikrovaskularne angine, u kojoj su zahvaćeni sitni krvni sudovi, ugradnja stenta ne pomaže, pa se leči lekovima i promenom navika. Kod vazospastične angine osnovu čine kalcijumski antagonisti i potpuni prestanak pušenja. Kod nestabilne angine postupa se kao kod akutnog koronarnog sindroma, dakle hitno i u bolnici, a ne ambulantno.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Tok stabilne angine pektoris kod većine pacijenata je predvidiv i povoljan, naročito kada su faktori rizika dobro kontrolisani. Savremena terapija je taj tok znatno promenila u odnosu na podatke od pre dvadeset godina, pa stariji brojevi ne opisuju ishod pacijenta koji se leči danas.

Koronarna bolest je hronična i ne nestaje, ali se njeno napredovanje može bitno usporiti, a kod dela pacijenata naslage se uz snažno snižavanje holesterola i delimično povuku. Tegobe se kod većine pacijenata smanje ili potpuno nestanu uz terapiju, a kod dela njih je za to potrebno i uspostavljanje protoka kroz suženu arteriju.

Ono što najviše menja tok bolesti su prestanak pušenja, dostizanje ciljne vrednosti holesterola, dobra kontrola krvnog pritiska i šećera, redovna fizička aktivnost i dosledno uzimanje terapije. Nagli porast učestalosti ili jačine tegoba, ili pojava bola u mirovanju, znače da je bolest prešla u nestabilan oblik i traže hitnu procenu.

Život sa anginom pektoris

Život sa anginom pektoris za većinu pacijenata znači nastavak uobičajenih aktivnosti, uz prilagođavanja koja smanjuju broj napada i čine ih predvidivim. Osnovu čine redovno uzimanje terapije, nitroglicerin koji je uvek pri ruci i poznavanje sopstvenih okidača, jer se najveći deo napada može izbeći promenom načina na koji se napor započinje.

Ishrana

Ishrana je mediteranskog tipa, sa naglaskom na povrće, voće, integralne žitarice, mahunarke, orašaste plodove, maslinovo ulje i ribu dva do tri puta nedeljno. Crveno i prerađeno meso, zasićene masti i slatkiši se ograničavaju, a unos soli drži se ispod pet grama dnevno. Obilni obroci se izbegavaju, jer i sami mogu izazvati napad.

Fizička aktivnost

Redovna umerena aktivnost je deo lečenja, a ne rizik, i cilj je oko 150 minuta nedeljno, u vidu žustrog hoda, sobnog bicikla ili plivanja. Aktivnost se počinje postepeno, uz zagrevanje, jer nagli napor iz mirovanja najčešće izaziva napad. Kod hladnog i vetrovitog vremena vežba se u zatvorenom prostoru, a intenzitet se određuje prema rezultatu testa opterećenja.

Pušenje, alkohol i kafa

Prestanak pušenja je pojedinačna mera sa najvećim učinkom, jer se rizik osetno smanjuje već tokom prve godine bez cigareta. Alkohol se ograničava na najviše 100 grama čistog alkohola nedeljno, koliko preporučuje ESC, a potpuno izbegavanje je bolje. Kafa u umerenoj količini, do dve do tri šolje dnevno, nije zabranjena ako ne izaziva lupanje srca.

Seksualni život

Seksualni odnos po opterećenju odgovara umerenom naporu i kod stabilne angine je najčešće bezbedan. Nitroglicerin se može uzeti preventivno pre odnosa, ako je to sa kardiologom dogovoreno. Lekovi za erektilnu disfunkciju ne smeju se kombinovati sa nitratima ni u kom obliku, jer ta kombinacija izaziva opasan pad krvnog pritiska.

Vožnja i putovanja

Vožnja putničkog vozila kod stabilne angine bez tegoba u mirovanju najčešće nije ograničena, dok posle infarkta ili ugradnje stenta sledi kraća pauza koju određuje kardiolog. Pri putovanju terapija se nosi u ručnom prtljagu, u originalnim pakovanjima, zajedno sa nitroglicerinom. Na velikim nadmorskim visinama i u vrlo toplim krajevima tegobe se mogu pojačati, pa se putovanje planira sa kardiologom.

Kontrole

Kontrole se kod stabilne bolesti zakazuju na šest do dvanaest meseci, a češće u prvoj godini posle postavljanja dijagnoze ili posle zahvata. Na kontroli se proveravaju tegobe, krvni pritisak, masnoće u krvi, šećer i rad bubrega, snima se EKG, a ultrazvuk srca i testovi opterećenja ponavljaju se po proceni. Svaka promena u učestalosti ili jačini tegoba razlog je da se kontrola pomeri ranije.

Mentalno zdravlje

Potištenost se javlja kod oko petine pacijenata sa koronarnom bolešću i sama po sebi pogoršava ishod, jer smanjuje pridržavanje terapije i sklonost ka aktivnosti. Strah od napora je čest posle prvog napada i vodi u izbegavanje kretanja, što stanje dodatno pogoršava. Razgovor sa kardiologom o tome šta je zaista bezbedno, psihološka podrška i nadgledan trening u okviru rehabilitacije pomažu da se taj krug prekine.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer to može značiti da je koronarna arterija zatvorena i da srčani mišić odumire. Ne čekajte da bol prođe sam i ne vozite se sami do bolnice, jer gubitak svesti za volanom ugrožava i vas i druge.

• bol u grudima koji traje duže od 15 do 20 minuta i ne popušta u mirovanju
• bol koji ne prolazi ni posle druge doze nitroglicerina
• bol u grudima praćen hladnim znojem, mučninom, povraćanjem ili nedostatkom vazduha
• bol koji se prvi put javio u mirovanju ili tokom sna
• naglo pogoršanje, sa napadima koji su jači, duži i češći nego ranije
• gubitak svesti ili osećaj da ćete se onesvestiti uz bol u grudima
• naglo gušenje u mirovanju ili u ležećem položaju

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu se javite u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su tegobe koje traže pregled, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne ukazuju na to da je arterija zatvorena u tom trenutku.

• napadi se javljaju pri manjem naporu nego ranije, ali i dalje prolaze mirovanjem
• potrebno vam je više doza nitroglicerina nego pre
• smanjena podnošljivost napora ili zaduvanost pri aktivnostima koje su ranije išle lako
• otoci potkolenica ili naglo dobijanje na težini
• osećaj lupanja ili preskakanja srca koji se ponavlja
• neželjena dejstva terapije, kao što su bolovi u mišićima, uporan kašalj ili izražen umor
• nalaz drugog lekara sa povišenim holesterolom ili promenama na EKG-u
• planiranje operacije ili stomatološkog zahvata, radi dogovora o terapiji protiv zgrušavanja

Kako sprečiti napredovanje koronarne bolesti?

Napredovanje koronarne bolesti sprečava se istovremenim delovanjem na sve faktore rizika, jer nijedna pojedinačna mera ne daje toliko koliko sve one zajedno. Prestanak pušenja donosi najbrži dobitak, jer se rizik osetno smanjuje već tokom prve godine, dok snižavanje holesterola donosi najveći dugoročni učinak i deluje sporo ali postojano.

Uz to idu držanje krvnog pritiska ispod 130/80 mmHg, dobra regulacija šećera u krvi, telesna težina u zdravom opsegu, redovna fizička aktivnost i lečenje prekida disanja u snu ako postoji. Kod osoba sa koronarnom bolešću u porodici pre 55. godine kod muškaraca i pre 65. kod žena proverava se i nasledno povišen holesterol, koji se često previdi jer ne daje nikakve tegobe.