Hipertenzija u trudnoći: simptomi, dijagnoza i bezbedno lečenje

Brze činjenice

Hipertenzija u trudnoći: ključni podaci

Šta je hipertenzija u trudnoći?

Hipertenzija u trudnoći je krvni pritisak od 140/90 mmHg ili viši, izmeren dva puta u razmaku od najmanje četiri sata, koji se javi pre trudnoće, tokom nje ili neposredno posle porođaja. To nije jedna bolest, već grupa stanja koja se razlikuju po uzroku, vremenu nastanka i težini, od blagog porasta pritiska bez ikakvih posledica do stanja opasnih po život.

Šta se dešava u krvnim sudovima

U zdravoj trudnoći krvni pritisak najpre blago opada, jer se krvni sudovi šire i otpor protoku se smanjuje, dostiže najnižu vrednost oko 20. nedelje i zatim se postepeno vraća na vrednosti pre trudnoće. Kada posteljica ne uspostavi dobru vezu sa krvnim sudovima materice, u krv majke dospevaju materije koje oštećuju unutrašnji sloj krvnih sudova u celom telu. Posledica su porast pritiska, gubitak belančevina mokraćom i moguće oštećenje više organa.

Tipovi hipertenzivnih poremećaja

Tipovi hipertenzivnih poremećaja u trudnoći

Preeklampsija se danas prepoznaje i bez belančevina u mokraći

Preeklampsija je povišen krvni pritisak posle 20. nedelje trudnoće udružen sa oštećenjem organa majke ili posteljice. Ranije se dijagnoza postavljala samo uz nalaz belančevina u mokraći, a danas je dovoljno i oštećenje bubrega, jetre, krvne slike ili nervnog sistema, kao i poremećen protok kroz posteljicu sa zaostajanjem ploda u rastu. Preeklampsija se deli na ranu, pre 34. nedelje, koja je teža i češće traži prevremeni porođaj, i kasnu, posle 34. nedelje.

Eklampsija i HELLP sindrom

Eklampsija je pojava grčeva celog tela kod žene sa preeklampsijom i spada u neposredno životno ugrožavajuća stanja. HELLP sindrom je teška komplikacija u kojoj se istovremeno razgrađuju crvena krvna zrnca, rastu jetreni enzimi i pada broj trombocita. Kod HELLP sindroma krvni pritisak ne mora biti izrazito visok, pa se stanje lako previdi, a vodeća tegoba često je bol ispod desnih rebara sa mučninom.

Šta uzrokuje hipertenziju u trudnoći?

Hipertenziju u trudnoći uzrokuje poremećen odnos između posteljice i krvotoka majke. Kod preeklampsije ćelije posteljice ne prodiru dovoljno duboko u zid materice, pa se materične arterije ne prošire onoliko koliko treba. Posteljica zbog toga dobija premalo krvi i u krvotok majke otpušta materije koje oštećuju zidove krvnih sudova u celom telu.

Glavni mehanizmi

• Loše usađivanje posteljice, pri kome materične arterije ostaju uske umesto da se prošire, pa protok kroz posteljicu ostaje nedovoljan.
• Materije koje koče stvaranje krvnih sudova, koje posteljica otpušta u krv majke i koje oštećuju unutrašnji sloj krvnih sudova.
• Neprilagođen odgovor hormonskog sistema koji reguliše pritisak i ravnotežu tečnosti u organizmu.
• Poremećena imunska tolerancija na belančevine ploda koje potiču od oca.
• Nasledna sklonost, zbog koje se rizik udvostručuje kod žena čija je majka ili sestra imala preeklampsiju.

Kod hronične hipertenzije u trudnoći uzroci su isti kao i van trudnoće, kako je opisano u tekstu o mehanizmima arterijske hipertenzije, dakle najčešće nema jedne prepoznatljive bolesti u pozadini, a ređe se otkrije određeni uzrok kao što je bolest bubrega ili nadbubrežne žlezde.

Faktori visokog rizika

• preeklampsija u prethodnoj trudnoći, naročito ako je dovela do prevremenog porođaja
• višeplodna trudnoća
• hronična hipertenzija
• bolest bubrega
• šećerna bolest tipa 1 ili tipa 2
• autoimune bolesti, pre svega sistemski lupus i antifosfolipidni sindrom

Faktori umerenog rizika

• prva trudnoća
• starost 35 godina i više
• gojaznost
• preeklampsija kod majke ili sestre
• afričko poreklo
• razmak između trudnoća duži od 10 godina
• trudnoća postignuta vantelesnom oplodnjom
• nizak unos kalcijuma ishranom

Razlike po uzrastu

Hronična hipertenzija u trudnoći postaje sve češća, pre svega zato što žene rađaju kasnije nego ranijih decenija, a učestalost povišenog pritiska raste sa godinama. Uz to raste i udeo trudnoća sa gojaznošću i šećernom bolešću, koje su same po sebi faktori rizika. Zbog toga se poremećaji pritiska u trudnoći danas viđaju češće nego pre dvadeset godina.

Uzroci koji se lako previde

Kod mlađih trudnica sa pritiskom koji se teško dovodi u red ili se javio rano u trudnoći, vredi tražiti skriveni uzrok. To može biti suženje bubrežne arterije, urođeno suženje aorte, tumor nadbubrežne žlezde koji luči hormone stresa, preterano lučenje aldosterona ili bolest štitne žlezde. Trudnoća je često prva prilika u životu kada se takvo stanje otkrije, a njegovo prepoznavanje menja ceo plan lečenja.

Koji su simptomi hipertenzije u trudnoći?

Simptoma najčešće nema, i to je najvažnija stvar koju treba znati o povišenom pritisku u trudnoći. Pritisak može biti znatno povišen a da trudnica ne oseća ništa neobično, pa se merenje na svakoj kontroli ne preskače. Kada se simptomi jave, oni obično znače da je stanje već napredovalo u preeklampsiju ili da preti eklampsija.

Glavni znaci upozorenja

• uporna glavobolja koja pulsira i ne prolazi na obične lekove protiv bolova
• smetnje vida, zamućen ili dvostruk vid, treperenje, tačkice pred očima, osetljivost na svetlo
• bol u gornjem delu trbuha ili ispod desnih rebara, koji nastaje zbog zatezanja opne oko jetre
• mučnina i povraćanje koji počnu posle 20. nedelje, dakle van perioda jutarnjih mučnina
• iznenadan otok lica i šaka
• naglo dobijanje na težini, više od jednog kilograma za nedelju dana
• kratak dah, koji može značiti nakupljanje tečnosti u plućima
• smanjena količina mokraće
• bol u desnom ramenu, koji potiče od jetre

Kada stanje protiče tiho

Gestacijska hipertenzija i blaga preeklampsija često prolaze potpuno bez tegoba. Vrednost od 150/95 mmHg može se dobro podnositi u smislu osećaja, a već nosi povišen rizik i za majku i za bebu. Zato je kod rizičnih trudnoća merenje pritiska kod kuće postalo uobičajen deo praćenja, uz vođenje dnevnika vrednosti koji lekar gleda na svakoj kontroli.

Preeklampsija posle porođaja

Preeklampsija se može razviti i posle porođaja, najčešće u prvih 48 sati, ali i do šest nedelja kasnije. Tegobe su iste kao u trudnoći: uporna glavobolja, smetnje vida, bol u gornjem delu stomaka i otoci. Porodilje ove znake često previde jer pretpostave da je rizik prošao samim porođajem, pa se lečenje odloži upravo onda kada je najpotrebnije.

Sa čim se tegobe najčešće mešaju

Glavobolja u trudnoći je česta i najčešće nema veze sa pritiskom, ali glavobolja koja ne popušta i praćena je smetnjama vida traži hitnu proveru. Otoci nogu pred kraj trudnoće su uobičajeni, dok su iznenadni otoci lica i šaka drugačiji znak. Gorušica i tegobe sa želucem daju bol u gornjem delu stomaka, ali bol koji je stalan i smešten ispod desnih rebara treba shvatiti ozbiljno.

Kako se dijagnostikuje hipertenzija u trudnoći?

Dijagnoza hipertenzije u trudnoći postavlja se na osnovu dva merenja krvnog pritiska od 140/90 mmHg ili više, u razmaku od najmanje četiri sata. Pre postavljanja dijagnoze isključuje se povišenje pritiska koje se javlja samo u ordinaciji, i to merenjem kod kuće ili celodnevnim praćenjem pritiska aparatom koji se nosi 24 sata.

Kako se pritisak pravilno meri

Trudnica sedi mirno najmanje pet minuta pre merenja, sa leđima naslonjenim, nogama na podu i rukom oslonjenom u visini srca. Manžetna mora odgovarati obimu nadlaktice, jer preuska daje lažno više, a preširoka lažno niže vrednosti. Pri prvom pregledu pritisak se meri na obe ruke, a dalje na onoj na kojoj su vrednosti bile više, najmanje dva puta u razmaku od jednog do dva minuta.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke pretrage kod hipertenzije u trudnoći

Test koji predviđa preeklampsiju

Odnos dve materije iz posteljice, sFlt-1 i PlGF, meri se u krvi i pomaže da se proceni koliko je verovatno da će se preeklampsija razviti u bliskoj budućnosti. Vrednost ispod 38 govori da je pojava preeklampsije u narednih sedam dana malo verovatna, što omogućava da se trudnica bezbedno prati dalje umesto da bude primljena u bolnicu. Više vrednosti ukazuju na povišen rizik i traže pojačan nadzor.

Ciljne vrednosti pritiska

Lekovi se uvode kada je pritisak 140/90 mmHg ili viši, što je promena u odnosu na raniju praksu kada se čekalo do 150/95 mmHg. Ciljne vrednosti su oko 110 do 140 mmHg za gornji i 80 do 85 mmHg za donji pritisak. Donji pritisak se ne spušta ispod 80 mmHg, jer previše nizak pritisak smanjuje protok krvi kroz posteljicu i može štetiti bebi.

Kako se leči hipertenzija u trudnoći?

Lečenje hipertenzije u trudnoći ima tri cilja: zaštititi majku od moždanog udara, eklampsije i HELLP sindroma, sačuvati protok krvi kroz posteljicu radi rasta bebe i odrediti najbolji trenutak za porođaj. Porođaj ostaje jedino konačno rešenje za preeklampsiju, pa se svaka odluka meri time koliko se trudnoća može bezbedno produžiti.

Lekovi koji se koriste

Lekovi za pritisak u trudnoći

Izbor leka i doziranje određuje lekar, prema nedelji trudnoće, visini pritiska i pratećim bolestima. Nijedan od ovih lekova ne uzima se na svoju ruku niti se doza menja bez dogovora.

Lekovi koji se ne smeju uzimati u trudnoći

ACE inhibitori i sartani, dve najčešće grupe lekova za pritisak van trudnoće, otrovni su za plod. Mogu izazvati smanjenje količine plodove vode, nerazvijanje bubrega kod bebe i smrt ploda. Isto važi za direktne inhibitore renina, dok lekovi koji blokiraju dejstvo aldosterona mogu ometati razvoj muškog ploda. Atenolol se izbegava jer usporava rast bebe.

Žena koja uzima bilo koji od ovih lekova, a planira trudnoću, prelazi na bezbednu terapiju pre začeća. To savetovanje pre trudnoće je korak koji se u praksi najčešće preskoči, a upravo on sprečava najveći broj problema.

Lečenje teškog povišenja pritiska

Pritisak od 160/110 mmHg ili viši u trudnoći je hitno stanje koje se leči u bolnici, lekovima koji se daju u venu ili na usta. Cilj nije da se pritisak sruši naglo, već da se snizi postepeno u prvih sat do dva, uz stalno praćenje otkucaja bebe, jer nagli pad ugrožava protok kroz posteljicu. Lečenje treba započeti u prvom satu od trenutka kada se takva vrednost potvrdi.

Zaštita od grčeva

Kod teške preeklampsije i kod eklampsije daje se magnezijum sulfat u venu, lek koji smanjuje rizik od grčeva za više od polovine. Tokom davanja prate se refleksi, disanje i količina mokraće, jer su to znaci po kojima se prepoznaje predoziranje. Ovaj lek se daje i pre porođaja kod teške preeklampsije, kao zaštita majke tokom najosetljivijeg perioda.

Priprema bebinih pluća

Kada se očekuje porođaj pre 34. nedelje, majci se daju kortikosteroidi koji ubrzavaju sazrevanje bebinih pluća. Ova mera znatno smanjuje rizik da beba posle rođenja ima teškoće sa disanjem. Daju se u više doza tokom jednog do dva dana, pa se porođaj, kada je to bezbedno, planira tako da se taj period iskoristi.

Zaštita aspirinom

Aspirin u niskoj dozi je najdelotvornija poznata mera za sprečavanje preeklampsije kod žena u riziku. Uvodi se od 12. nedelje trudnoće, a najkasnije pre 16. nedelje, i uzima se do kraja trudnoće ili do 36. do 37. nedelje. Preporučuje se ženama sa jednim faktorom visokog rizika ili sa dva faktora umerenog rizika, a dozu određuje lekar. U velikoj studiji ASPRE aspirin je smanjio pojavu preeklampsije koja vodi porođaju pre 37. nedelje za oko 62%.

Dodatak kalcijuma

Kod žena koje ishranom unose malo kalcijuma, dodatak kalcijuma smanjuje rizik od preeklampsije. Mera ima smisla samo tamo gde unos zaista jeste nizak, pa se pre uvođenja proceni koliko mleka, jogurta, sira i drugih izvora kalcijuma žena zaista jede. Kod uobičajenog unosa dodatna količina ne donosi korist.

Tim koji vodi rizičnu trudnoću

Kod žena sa hroničnom hipertenzijom, preeklampsijom u prethodnoj trudnoći ili postojećom srčanom bolešću, trudnoću vodi tim koji čine kardiolog, ginekolog akušer i anesteziolog sa iskustvom u trudnoćama visokog rizika. Smernice iz 2025. godine ovaj tim postavljaju kao okosnicu lečenja, od savetovanja pre začeća do perioda posle porođaja. Praćenje takvim timom smanjuje smrtnost majki i broj ponovnih prijema u bolnicu.

Kada se planira porođaj?

Vreme porođaja određuje se prema tipu poremećaja pritiska i stanju majke i bebe, jer je porođaj jedino što preeklampsiju zaista prekida. Kod blažih oblika čeka se donji prag zrelosti bebe, a kod težih se trudnoća prekida ranije, uz pripremu bebinih pluća.

Vreme porođaja prema tipu hipertenzije

Prednost ima porođaj prirodnim putem, jer nosi manji gubitak krvi i manji rizik od infekcije i od ugrušaka. Carski rez se radi kada za to postoje akušerski razlozi, a ne zbog povišenog pritiska samog po sebi.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Tok zavisi pre svega od toga koji je oblik poremećaja u pitanju i u kojoj nedelji je nastao. Gestacijska hipertenzija i preeklampsija najčešće se povuku u roku od šest do dvanaest nedelja posle porođaja, dok hronična hipertenzija ostaje i nastavlja se lečiti kao i pre trudnoće. O izboru lekova, ciljnim vrednostima i praćenju van trudnoće detaljnije piše tekst o lečenju hipertenzije.

Kod velike većine žena sa dobro kontrolisanim pritiskom trudnoća se završi porođajem na vreme i zdravom bebom. Rani oblik preeklampsije, koji nastane pre 34. nedelje, teži je i češće vodi prevremenom porođaju, pa je i ishod za bebu vezan za nedelju u kojoj je rođena. Preeklampsija se u sledećoj trudnoći ponovi kod otprilike 15 do 20% žena, a taj udeo je veći ako je prethodna bila rana ili teška.

Ono što je važno znati je da preeklampsija nije epizoda koja se porođajem završava. Žene koje su je imale kasnije u životu imaju otprilike dvostruko veći rizik od infarkta, moždanog udara i trajno povišenog pritiska, a kod ranog oblika ili uz prevremeni porođaj taj rizik je i veći. Preeklampsija se zato danas smatra ranim znakom sklonosti ka bolestima srca i krvnih sudova.

Na taj rizik se može uticati. Kontrola pritiska, telesne težine, masnoća i šećera u krvi, prestanak pušenja i redovna fizička aktivnost menjaju dugoročnu sliku. Šta konkretno znači nalaz kod pojedine žene procenjuje kardiolog koji poznaje njen tok trudnoće i sadašnje stanje.

Život sa hipertenzijom u trudnoći

Dijagnoza povišenog pritiska u trudnoći ne znači automatski tešku trudnoću, ali menja svakodnevicu utoliko što uvodi redovno merenje pritiska, prepoznavanje znakova upozorenja i strože pridržavanje dogovorene terapije. Većina žena sa dobro vođenim pritiskom donese trudnoću do kraja bez ozbiljnih komplikacija.

Merenje pritiska kod kuće

Pritisak se meri dva puta dnevno, ujutru i uveče, uvek u istim uslovima i uvek aparatom za nadlakticu, jer su aparati za zglob manje pouzdani. Vrednosti se zapisuju u dnevnik koji se nosi na svaku kontrolu, jer lekaru govori više od jednog merenja u ordinaciji. Vrednosti od 150/100 mmHg i više razlog su da se lekar pozove istog dana.

Ishrana

So se ne ograničava previše strogo, jer preterano nizak unos u trudnoći smanjuje zapreminu krvi, a preporuka je oko pet grama dnevno. Ishrana se zasniva na voću, povrću, integralnim žitaricama, mahunarkama, ribi i mlečnim proizvodima, koji su i glavni izvor kalcijuma. Alkohol i duvan su potpuno isključeni, a kafa se ograničava na najviše dve šolje dnevno.

Fizička aktivnost

Umerena aktivnost, poput svakodnevne šetnje od pola sata, joge za trudnice ili plivanja, preporučuje se kod hronične i gestacijske hipertenzije bez težih obeležja. Kod teške preeklampsije primenjuje se mirovanje, najčešće u bolnici, ali dugotrajno ležanje se više ne propisuje rutinski jer povećava rizik od ugrušaka. Šta je bezbedno u konkretnoj trudnoći određuje lekar koji je vodi.

San i stres

Preporučuje se sedam do devet sati sna, a u poslednjem tromesečju spavanje na levom boku, jer taj položaj poboljšava protok kroz posteljicu. Tehnike opuštanja i disanja pomažu kod nesanice koja je u trudnoći česta. Kod rizičnih trudnoća lekar može savetovati ranije otvaranje trudničkog bolovanja, jer je fizičko i psihičko preopterećenje samo po sebi faktor koji podiže pritisak.

Kontrole

Učestalost kontrola prema tipu hipertenzije

Pridržavanje terapije

Lekovi za pritisak u trudnoći ne prekidaju se i ne smanjuju na svoju ruku, ni onda kada su vrednosti lepe, jer su lepe upravo zbog terapije. Ako se jave neželjena dejstva, kao što su vrtoglavica, izražen umor, otoci nogu ili potištenost, o tome se obaveštava lekar koji terapiju prilagodi. Naglo prekidanje terapije može izazvati skok pritiska.

Mentalno zdravlje

Potištenost posle porođaja javlja se kod deset do dvadeset odsto žena uopšte, a kod žena sa srčanom ili krvnosudnom bolešću tegobe prijavljuje otprilike svaka treća. Rizična trudnoća, boravak u bolnici i strah za bebu su realni razlozi za to i ne znače slabost. Razgovor sa lekarom o raspoloženju deo je kontrole jednako kao i merenje pritiska, a psihološka podrška pomaže i traži se bez odlaganja.

Sledeća trudnoća

Sledeća trudnoća posle preeklampsije planira se, a ne prepušta slučaju. Pre začeća se rade pregled kardiologa, kontrola pritiska, masnoća, šećera i rada bubrega, a lekovi koji nisu bezbedni zamenjuju se pre nego što do trudnoće dođe. Aspirin se uvodi od 12. nedelje, praćenje je češće, a razmak od prethodne trudnoće po pravilu se planira duži od godinu i po dana.

Šta se dešava posle porođaja?

Prve nedelje posle porođaja su period pojačanog rizika, a ne trenutak kada opasnost prestaje. Pritisak se prati u bolnici tokom prva tri dana posle porođaja ili uz jednako pažljiv nadzor kod kuće, a ponovo se proverava sedam do deset dana posle porođaja.

Terapija se smanjuje postepeno i pod kontrolom, jer se pritisak kod dela žena normalizuje tek posle nekoliko nedelja. Dojenje je moguće uz većinu bezbednih lekova za pritisak, a koji lek je najpogodniji tokom dojenja odlučuje lekar. Kontrole pritiska preporučuju se posle dve nedelje, šest nedelja, tri meseca i šest meseci.

Posle preeklampsije preporučuje se i kardiološki pregled u trećem mesecu posle porođaja, a zatim redovne kontrole tokom života, sa proverom pritiska, masnoća, šećera u krvi i telesne težine. Cilj tih pregleda nije da uplaše, nego da se povišen rizik prepozna dovoljno rano da se na njega može uticati.

Kada hitno pozvati 194?

Odmah pozovite 194 ili idite u najbliži urgentni centar ako se javi bilo šta sa ove liste, i tokom trudnoće i u prvih šest nedelja posle porođaja. Ne čekajte da tegoba prođe sama i ne vozite se sami do bolnice.

• izmeren pritisak od 160/110 mmHg ili viši
• jaka glavobolja koja ne prolazi, naročito uz zamućen vid ili treperenje pred očima
• bol u gornjem delu trbuha ili ispod desnih rebara
• povraćanje koje počne posle 20. nedelje trudnoće
• iznenadan otok lica i šaka uz naglo dobijanje na težini
• grčevi celog tela ili gubitak svesti
• otežano disanje ili gušenje u ležećem položaju
• izrazit zamor sa smanjenom količinom mokraće ili žutilom kože
• prestanak ili osetno smanjenje pokreta bebe

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu ili ginekologu koji vodi trudnoću javite se u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. Ovo su situacije koje traže pregled, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne ukazuju na neposrednu opasnost.

• vrednosti kućnih merenja koje su porasle i zadržavaju se iznad 140/90 mmHg
• vrednost 150/100 mmHg ili viša na jednom merenju kod kuće
• otoci potkolenica koji se pojačavaju
• glavobolja koja se ponavlja, a prolazi
• neželjena dejstva propisane terapije
• planiranje sledeće trudnoće posle preeklampsije ili sa postojećim povišenim pritiskom
• pritisak koji ostane povišen i posle šeste nedelje od porođaja

Kako smanjiti rizik od preeklampsije?

Rizik od preeklampsije smanjuje se pre svega procenom rizika na samom početku trudnoće i uvođenjem aspirina kod žena kod kojih je taj rizik povišen. Procena se radi na prvom pregledu, na osnovu toka prethodnih trudnoća, pratećih bolesti, starosti i telesne težine, i upravo od nje zavisi da li će zaštita biti uvedena na vreme, dok još može da deluje.

Uz to pomažu telesna težina u zdravom opsegu pre začeća, dobra regulacija šećera i pritiska pre trudnoće, dovoljan unos kalcijuma ishranom i prestanak pušenja. Kod žena sa hroničnom hipertenzijom najvažniji pojedinačni korak je zamena lekova koji nisu bezbedni pre nego što do trudnoće dođe, a ne posle.