Sekundarna arterijska hipertenzija: uzroci, dijagnoza i savremeno lečenje

Brze činjenice

Sekundarna arterijska hipertenzija: ključni podaci

Šta je sekundarna arterijska hipertenzija

Sekundarna arterijska hipertenzija je oblik povišenog pritiska kod kojeg postoji jasno definisan uzrok. Najčešće je to bolest bubrega, hormonski poremećaj, nepravilnost krvnih sudova ili dejstvo lekova. Za razliku od esencijalne (primarne) hipertenzije, koja čini oko 90% slučajeva i nema jednog konkretnog uzroka, sekundarna se često može izlečiti ako se reši osnovni problem koji je izaziva.

Krvni pritisak zavisi od dva glavna činioca: koliko krvi srce izbaci u jednom minutu (minutni volumen) i koliki je otpor u krvnim sudovima (periferni vaskularni otpor). Ovu ravnotežu fino regulišu bubrezi (preko količine tečnosti i sistema renin-angiotenzin-aldosteron), nadbubrežne žlezde (preko hormona aldosterona, kortizola i kateholamina), autonomni nervni sistem i sami krvni sudovi. Kada bilo koji od ovih sistema ne radi kako treba, pritisak raste.

Prema ESC 2024 smernicama, hipertenzija se i dalje definiše kao vrednost od 140/90 mmHg ili više, merena u ordinaciji. Uvedene su tri kategorije: nepovišen pritisak (ispod 120/70 mmHg), povišen pritisak (120 do 139 / 70 do 89 mmHg) i hipertenzija (140/90 mmHg ili više). Ciljna vrednost tokom lečenja je sada 120 do 129 mmHg za gornji (sistolni) pritisak kod većine odraslih.

Klasifikacija sekundarne hipertenzije

Sekundarna hipertenzija se deli prema organu koji je glavni uzrok problema. Razumevanje ove podele pomaže da se lakše i brže postavi dijagnoza.

Klasifikacija sekundarne hipertenzije

Razlika u odnosu na primarnu hipertenziju

Primarna hipertenzija se razvija postepeno, obično posle 40. godine, i povezana je sa naslednom sklonošću, gojaznošću, unosom soli i stresom. Sekundarna hipertenzija često počinje naglo, javlja se kod mlađih osoba, ne reaguje dobro na uobičajene lekove ili pokazuje neobične laboratorijske nalaze, na primer hipokaliemiju (snižen nivo kalijuma u krvi). Sekundarna hipertenzija često ostaje neprepoznata, jer se u svakodnevnoj praksi ne radi dovoljno pregleda usmerenih na njeno otkrivanje.

Suštinski, kod sekundarne hipertenzije postoji uzrok koji se može otkloniti, bilo da je reč o tumoru nadbubrežne žlezde, suženju bubrežne arterije ili apneji u snu. Pravovremeno otkrivanje znači manje lekova, manje komplikacija i, kod dela pacijenata, potpuno izlečenje.

Šta uzrokuje sekundarnu arterijsku hipertenziju

Uzroci se dele u nekoliko velikih kategorija: bubrežne bolesti, endokrini (hormonski) poremećaji, vaskularne anomalije (nepravilnosti krvnih sudova), lekovi i opstruktivna apneja u snu. Svaki uzrok deluje preko određenog mehanizma, najčešće povećanjem količine tečnosti u telu, sužavanjem krvnih sudova (vazokonstrikcijom) ili pojačanim oslobađanjem hormona koji podižu pritisak.

Bubrežni uzroci (renalna hipertenzija)

Bubrezi su glavni regulator krvnog pritiska, pa svako njihovo oboljenje može dovesti do hipertenzije. Najčešći uzroci u ovoj grupi su:

• Hronična bubrežna bolest (HBB): bubrezi slabije filtriraju krv, pa se u telu zadržavaju natrijum i voda, a aktivira se i sistem renin-angiotenzin (hormonski sistem koji reguliše krvni pritisak).
• Dijabetička nefropatija (oštećenje bubrega uzrokovano dijabetesom) je vodeći uzrok hronične bubrežne bolesti i sekundarne hipertenzije u razvijenim zemljama.
• Glomerulonefritis, zapaljenjske bolesti bubrega.
• Policistična bolest bubrega, nasledno oboljenje koje se često otkrije tek kada se javi hipertenzija.
• Renovaskularna hipertenzija nastaje zbog suženja bubrežne arterije. U 90 do 95% slučajeva uzrok je ateroskleroza (nagomilavanje masnih naslaga u krvnim sudovima), češća kod starijih, ili fibromuskularna displazija (zadebljanje zida arterije), češća kod mlađih žena.

Endokrini uzroci

• Primarni hiperaldosteronizam (Konov sindrom) je najčešći hormonski uzrok povišenog pritiska. Prema novijim studijama, javlja se kod 5 do 20% pacijenata sa hipertenzijom. Nadbubrežna žlezda proizvodi previše hormona aldosterona, što dovodi do zadržavanja soli i vode i gubitka kalijuma.
• Feohromocitom je tumor unutrašnjeg dela nadbubrežne žlezde koji luči kateholamine (hormone stresa, adrenalin i noradrenalin). Klasično se prepoznaje po tri glavna simptoma: glavobolja, palpitacije (osećaj lupanja srca) i pojačano znojenje.
• Kušingov sindrom je stanje sa viškom kortizola (hormona stresa) u organizmu. Najčešće nastaje zbog tumora hipofize (male žlezde u mozgu koja kontroliše rad drugih žlezda) ili zbog dugotrajne primene kortikosteroida (lekova protiv upale).
• Bolesti štitne žlezde: hipertireoza (povećana aktivnost) podiže pretežno sistolni (gornji) pritisak, a hipotireoza (smanjena aktivnost) dijastolni (donji) pritisak.
• Hiperparatireoidizam (pojačan rad paratireoidnih žlezda) dovodi do povišenog kalcijuma u krvi, što doprinosi ukrućivanju krvnih sudova.

Vaskularni uzroci

Koarktacija aorte je urođeno suženje aorte koje izaziva visok pritisak na rukama uz nizak ili nemerljiv pritisak na nogama. Često se otkrije kod dece i mladih odraslih.

Opstruktivna apneja u snu (OSA)

OSA (zastoji disanja tokom sna) danas se smatra jednim od najčešćih skrivenih uzroka povišenog pritiska, posebno kod gojaznih osoba. Ponavljani prekidi disanja tokom noći dovode do pojačane aktivnosti simpatičkog nervnog sistema (dela nervnog sistema koji ubrzava rad srca i podiže pritisak), što vremenom hronično podiže pritisak. Prema ESC 2024 smernicama, kod mlađih gojaznih pacijenata sa povišenim pritiskom prvi korak treba da bude provera postoji li OSA.

Lekovi i supstance koje podižu pritisak

• nesteroidni antiinflamatorni lekovi (NSAIL, na primer ibuprofen i diklofenak)
• oralni kontraceptivi i estrogenski preparati
• kortikosteroidi
• dekongestivi (pseudoefedrin)
• antidepresivi (venlafaksin, inhibitori monoaminooksidaze)
• imunosupresivi (ciklosporin, takrolimus)
• eritropoetin
• kokain, amfetamini, ekstazi
• alkohol u prekomernim količinama
• biljni preparati (sladić, ginseng, efedra)

Faktori rizika za prepoznavanje sekundarnog uzroka

Iako uzroci nisu isto što i faktori rizika, određene osobine pacijenta povećavaju verovatnoću da hipertenzija nije nastala sama od sebe, već je posledica druge bolesti:

• početak hipertenzije pre 30. ili 40. godine
• nagli skok pritiska kod prethodno stabilnih pacijenata
• otpornost na tri ili više lekova za pritisak, od kojih je jedan diuretik (lek za izbacivanje viška tečnosti)
• prateći simptomi: glavobolja sa palpitacijama, mišićna slabost, neobjašnjive epizode znojenja
• laboratorijski nalazi: spontana hipokaliemija (snižen kalijum), povišen kreatinin (pokazatelj rada bubrega)

Razlike po polu takođe postoje. Fibromuskularna displazija (bolest zidova krvnih sudova) je oko 8 puta češća kod žena, dok se feohromocitom javlja podjednako kod oba pola.

Kako se manifestuje sekundarna hipertenzija, simptomi

Sekundarna hipertenzija često ostaje „tihi ubica”, jer ne daje vidljive simptome sve dok se ne razviju komplikacije ili dok pritisak ne dostigne kritične vrednosti. Kada se simptomi pojave, dolaze iz dva izvora: od samog visokog pritiska i od osnovne bolesti koja ga uzrokuje. Prepoznavanje ovih obrazaca pomaže lekaru da posumnja na sekundarni uzrok.

Opšti simptomi povišenog pritiska

• jaka, pulsirajuća glavobolja (najčešće u potiljku, ujutru)
• vrtoglavica i osećaj nestabilnosti
• zujanje u ušima (tinitus)
• mučnina, povraćanje
• zamagljen vid, „mušice” pred očima
• bol ili stezanje u grudima
• kratak dah pri naporu
• palpitacije

Simptomi specifični za uzrok

• Feohromocitom ima tri klasična simptoma: jaka glavobolja, palpitacije i obilno znojenje. Tegobe se često javljaju u napadima, sa naglim skokovima pritiska, drhtavicom i osećajem panike. Napad mogu izazvati fizički napor, pritiskanje stomaka ili neki lekovi.
• Primarni hiperaldosteronizam: mišićna slabost, grčevi (zbog gubitka kalijuma), pojačano mokrenje noću, žeđ.
• Kušingov sindrom: debljanje sa nagomilavanjem masti oko struka i stomaka, okruglo lice (takozvano „mesečasto lice”), strije (rastegnute oznake na koži), lako stvaranje modrica, slabost mišića ramena i kukova, akne kod žena.
• Hipertireoza: gubitak telesne težine uz pojačan apetit, drhtavica, nepodnošenje toplote, ubrzan rad srca, anksioznost.
• Renovaskularna hipertenzija često ne daje simptome, ali lekar može čuti šum nad stomakom pri pregledu stetoskopom. Karakteristično je da se funkcija bubrega pogorša posle uvođenja ACE inhibitora (lekova za pritisak).
• Opstruktivna apneja u snu: glasno hrkanje, pauze u disanju koje primećuje partner, dnevna pospanost, jutarnja glavobolja, nekvalitetan san.
• Koarktacija aorte: bol u nogama pri naporu (klaudikacije), hladne noge, povišen pritisak na rukama uz slabe pulseve na nogama.

Razlike po polu i godinama

Žene u reproduktivnom dobu kod kojih se hipertenzija pojavi prvi put češće imaju fibromuskularnu displaziju ili hipertenziju izazvanu kontraceptivima. Kod muškaraca srednjih godina koji hrču i imaju povećan obim vrata, verovatan uzrok je OSA. Kod dece i adolescenata sekundarna hipertenzija je pravilo, a ne izuzetak: u 70 do 85% slučajeva postoji jasan organski uzrok, najčešće vezan za bubrege.

Kako se dijagnostikuje sekundarna arterijska hipertenzija

Dijagnostika počinje detaljnim razgovorom sa pacijentom i fizičkim pregledom, a zatim se biraju laboratorijske i druge analize u zavisnosti od nalaza. Cilj nije raditi sve moguće pretrage, već pametno odabrati testove na osnovu znakova upozorenja. Prema ESC 2024 smernicama, kod pacijenata kod kojih postoji visoka verovatnoća da hipertenziju izaziva druga bolest, preporučuje se sveobuhvatan skrining (sistematsko ispitivanje mogućih uzroka).

Kada posumnjati i započeti skrining

Na sekundarnu hipertenziju treba posumnjati u sledećim situacijama:

• početak hipertenzije pre 30. godine (po nekim smernicama pre 40. godine)
• rezistentna hipertenzija: pritisak ostaje povišen (140/90 mmHg ili više) uprkos redovnom uzimanju tri leka, od kojih je jedan diuretik
• nagli skok pritiska kod ranije stabilnih pacijenata
• maligna ili ubrzana hipertenzija
• spontana hipokaliemija
• nesrazmerno veliko oštećenje organa (srce, bubrezi, krvni sudovi, oči) u odnosu na stepen povišenog pritiska
• klinički znaci određenih bolesti, kao što su izgled tipičan za Kušingov sindrom (okruglo lice, nakupljanje masti na trupu), šum nad bubrezima pri pregledu, ili masa u stomaku koja se može napipati

Posebno značajna preporuka iz ESC 2024 smernica jeste da se kod svih odraslih sa potvrđenim visokim pritiskom razmotri skrining za primarni aldosteronizam. To je stanje u kome nadbubrežne žlezde stvaraju previše hormona aldosterona, a skrining se radi merenjem odnosa renina i aldosterona u krvi. Preporuka je doneta jer se pokazalo da je stanje češće nego što se ranije mislilo, kod 5 do 20% osoba sa visokim pritiskom.

Osnovna dijagnostička obrada

Dijagnostička obrada kod sekundarne hipertenzije

Specifični algoritmi za pojedinačne uzroke

• Primarni hiperaldosteronizam: prvi korak je određivanje odnosa aldosterona i renina u krvi (ARR). Ako je povišen, dijagnoza se potvrđuje testom opterećenja solju ili kaptoprilskim testom. Zatim se radi CT nadbubrežnih žlezda, a kod kandidata za operaciju i kateterizacija adrenalnih vena (uvođenje katetera u vene nadbubrežnih žlezda, da bi se utvrdilo koja žlezda luči višak hormona).
• Feohromocitom: najsigurniji test je merenje frakcionisanih metanefrina (razgradnih produkata adrenalina i noradrenalina) u 24-časovnom urinu ili u krvi. Ako je rezultat pozitivan, radi se CT ili MR snimanje trbuha, a po potrebi i MIBG scintigrafija (posebna vrsta snimanja koja otkriva ovu vrstu tumora).
• Renovaskularna hipertenzija: prvi korak je Dopler ultrazvuk bubrežnih arterija. Dijagnoza se potvrđuje CT ili MR angiografijom (snimanjem krvnih sudova skenerom ili magnetnom rezonancom).
• Kušingov sindrom: dijagnoza se postavlja merenjem kortizola u pljuvački kasno uveče ili u 24-časovnom urinu, kao i deksametazonskim supresijskim testom (proverava da li se lučenje kortizola normalno zaustavlja). Po potrebi se meri i ACTH (hormon koji podstiče lučenje kortizola) i radi MR hipofize.

Procena oštećenja ciljnih organa

Prema ESH 2023 smernicama, kod svih pacijenata sa povišenim pritiskom treba uraditi EKG (snimak električne aktivnosti srca), eGFR (procenu funkcije bubrega), albuminuriju (proveru proteina u mokraći) i ehokardiogram (ultrazvuk srca). Dopunski, po potrebi: ABI (odnos pritiska na nozi i ruci, koji pokazuje stanje krvnih sudova), ultrazvuk vratnih arterija, brzinu pulsnog talasa (meru krutosti arterija) i koronarni kalcijum skor (merenje kalcijuma u srčanim arterijama pomoću CT snimka).

Kako se leči sekundarna arterijska hipertenzija

Lečenje ima tri osnovna cilja: rešiti osnovni uzrok kad god je moguće, sniziti pritisak na ciljne vrednosti i sprečiti oštećenje organa posebno osetljivih na visok pritisak (srce, bubrezi, mozak). Za razliku od esencijalne hipertenzije, ovde se lečenje u velikoj meri usmerava na sam uzrok. Ako se otkrije i ukloni pravi uzrok, kod dela pacijenata se pritisak trajno normalizuje.

Tri stuba lečenja

• Lečenje osnovnog uzroka podrazumeva operaciju adenoma (dobroćudnog tumora) nadbubrega, angioplastiku sa stentom na bubrežnoj arteriji (proširivanje sužene arterije malim metalnim potpornjem), CPAP terapiju kod apneje u snu (uređaj koji pomaže disanje tokom spavanja) ili ukidanje lekova koji podižu pritisak.
• Terapija za snižavanje pritiska podrazumeva kombinaciju lekova prilagođenu uzroku. Na primer, spironolakton se koristi kod hiperaldosteronizma, a alfa-blokatori se daju pre operacije kod feohromocitoma.
• Promena životnih navika i kontrola faktora rizika obavezne su kod svih pacijenata, bez obzira na uzrok.

Lečenje po specifičnom uzroku

Primarni hiperaldosteronizam. Kod jednostranog adenoma, laparoskopska adrenalektomija (uklanjanje nadbubrežne žlezde kroz male rezove) normalizuje pritisak kod oko 50% pacijenata. Kod obostranog uvećanja žlezda (hiperplazije) doživotno se koristi spironolakton ili eplerenon, lekovi koji blokiraju dejstvo aldosterona (antagonisti mineralokortikoidnih receptora).

Feohromocitom. Hirurško uklanjanje tumora je konačna terapija. Pre operacije obavezna je priprema alfa-blokatorom (fenoksibenzamin ili doksazosin) u trajanju od 10 do 14 dana, a tek potom se uvodi beta-blokator. Obrnut redosled je opasan.

Renovaskularna hipertenzija. Kod aterosklerotskog suženja, lečenje lekovima je prvi izbor. Angioplastika sa stentom (širenje suženog suda balonom i postavljanje metalnog potpornja) primenjuje se kada se pritisak ne može kontrolisati lekovima, kada se funkcija bubrega pogoršava ili kada se plućni edem ponavlja. Kod fibromuskularne displazije balon angioplastika je prvi izbor i ima visok procenat uspeha.

Kušingov sindrom. Hirurško uklanjanje izvora viška kortizola (adenom hipofize, adenom ili karcinom nadbubrežne žlezde). Adenom je dobroćudni, a karcinom zloćudni tumor. Ako hirurški zahvat nije moguć, koriste se lekovi kao što su metirapon, ketokonazol ili mitotan.

Opstruktivna apneja u snu. CPAP terapija tokom spavanja, mršavljenje, izbegavanje alkohola pre spavanja i pozicione metode. U odabranim slučajevima može biti potrebno hirurško rešavanje zatvaranja gornjih disajnih puteva.

Bolesti štitne žlezde. Kod hipertireoze koriste se antitireoidni lekovi, radioaktivni jod ili hirurško uklanjanje žlezde (tireoidektomija). Kod hipotireoze nadoknađuje se hormon koji nedostaje, levotiroksinom.

Koarktacija aorte. Operativna korekcija ili balon-dilatacija sa stentom (širenje suženog dela balonom i postavljanje metalnog potpornja).

Antihipertenzivni lekovi, glavne grupe

Pun pregled grupa antihipertenziva nalazi se u krovnom tekstu „Hipertenzija danas”; ovde su istaknute posebne indikacije vezane za sekundarne uzroke:

Antihipertenzivni lekovi i posebne indikacije

Rezistentna hipertenzija i renalna denervacija

Kada pritisak ostaje iznad ciljnih vrednosti uprkos uzimanju tri leka u optimalnoj kombinaciji, uključujući diuretik, to se naziva rezistentna hipertenzija. Evropske smernice iz 2024. godine sada zvanično prepoznaju katetersku renalnu denervaciju (RDN), postupak kojim se pomoću katetera smanjuje aktivnost nerava u bubrežnim arterijama, kao mogućnost lečenja kod pažljivo odabranih pacijenata. Studije SPYRAL HTN-ON MED i RADIANCE-HTN potvrdile su da postupak dovodi do dugotrajnog sniženja pritiska.

Ciljne vrednosti pritiska prema ESC 2024

• Većina odraslih: sistolni 120 do 129 mmHg (ako se podnosi)
• Pacijenti od 85 godina ili stariji, krhki, sa simptomatskom ortostatskom hipotenzijom (padom pritiska pri ustajanju koji izaziva vrtoglavicu ili nesvesticu): blaže, manje stroge ciljne vrednosti
• Trudnice sa hipertenzijom: ispod 140/90 mmHg

Modifikacija životnih navika (preporuka najvišeg stepena)

• ograničenje natrijuma na najviše 2 g dnevno (5 g soli)
• DASH ishrana (bogata povrćem, voćem, integralnim žitaricama, niskomasnim mlečnim proizvodima)
• redovna aerobna aktivnost najmanje 150 minuta nedeljno
• gubitak telesne težine kod gojaznih
• prestanak pušenja
• ograničenje alkohola (muškarci manje od 14 jedinica nedeljno, žene manje od 8)

Život sa sekundarnom hipertenzijom, svakodnevica posle dijagnoze

Život posle dijagnoze zavisi pre svega od toga da li se osnovni uzrok može otkloniti. Kod značajnog dela pacijenata, posle hirurške intervencije ili prilagođavanja terapije, pritisak se može normalizovati i potreba za lekovima drastično smanjiti. Ipak, i posle uspešnog lečenja uzroka, neophodne su trajne promene navika i redovne kontrole, jer povišen rizik za srce i krvne sudove traje godinama posle epizode hipertenzije.

Promene u ishrani

• So: najviše 5 g dnevno (jedna ravna kašičica). To znači izbegavati suvomesnate proizvode, slanu ribu, gotova jela, čips i industrijske supe.
• DASH ishrana: povrće (4 do 5 porcija dnevno), voće (4 do 5 porcija), integralne žitarice, niskomasni mlečni proizvodi, riba i živinsko meso umesto crvenog, orašasti plodovi 4 do 5 puta nedeljno.
• Kalijum: prirodno povećati unos preko banana, krompira, paradajza i spanaća, osim kod pacijenata sa bolešću bubrega ili na lekovima koji štede kalijum.
• Šećer i prerađena hrana: maksimalno smanjiti.

Fizička aktivnost

Cilj je 150 minuta umerene aerobne aktivnosti nedeljno (brzo hodanje, plivanje, vožnja bicikla) ili 75 minuta intenzivne, uz vežbe snage 2 do 3 puta nedeljno. Pre početka programa, kod pacijenata sa rezistentnom hipertenzijom ili oštećenjem ciljnih organa, neophodna je konsultacija sa kardiologom.

Alkohol, kafa, pušenje

• Pušenje: obavezan prestanak. Pušenje pojačava štetne efekte visokog pritiska na krvne sudove i udvostručuje rizik od moždanog udara.
• Alkohol: svesti na najmanju moguću meru, a najbolje ga potpuno izbegavati u prvim mesecima dok se pritisak ne stabilizuje.
• Kafa: dve do tri šolje dnevno su prihvatljive kod većine ljudi, ali kod pacijenata sa feohromocitomom ili izrazitom osetljivošću na kofein treba je izbegavati.

Kontrole, kada i koliko često

• Kućno merenje: dva puta dnevno (ujutru pre terapije i uveče), tokom 7 dana svakog meseca.
• Pregled kod kardiologa: prva kontrola 4 do 6 nedelja posle uvođenja ili promene terapije, zatim na 3 do 6 meseci dok se ne postigne ciljni pritisak, a kasnije najmanje jednom godišnje.
• Laboratorija: elektroliti, kreatinin i urin svakih 6 do 12 meseci.
• Ehokardiografija: na 1 do 2 godine ili po preporuci.
• Specifične kontrole zavise od osnovnog uzroka. Posle uklanjanja nadbubrežne žlezde (adrenalektomije) prati se nivo aldosterona, a posle angioplastike (širenja suženog krvnog suda) radi se ABPM.

Pridržavanje terapije

Najčešći razlog zašto terapija ne daje rezultate nije to što pritisak ne reaguje na lek, već to što se lekovi ne uzimaju redovno. Saveti koji pomažu:

• uzimati lekove uvek u isto vreme (ujutru)
• koristiti dozer za nedelju dana
• kombinovani preparati (dva ili tri leka u jednoj tableti) značajno povećavaju pridržavanje
• koristiti podsetnik na telefonu
• otvoreno razgovarati sa lekarom o neželjenim dejstvima, jer najčešće postoji alternativa

Putovanja, vožnja, posao

Većina pacijenata može voziti, putovati i raditi bez ograničenja kada je pritisak pod kontrolom. Pri putovanju:

• nositi dovoljno lekova za ceo period i još 7 dana zaliha
• pri dugim letovima piti dovoljno tečnosti i povremeno ustati i prošetati, radi smanjenja rizika od tromboembolije (stvaranja ugrušaka koji mogu zatvoriti krvne sudove)
• pri promeni klime pojačati kućno merenje
• za vozila C i D kategorije (kamioni, autobusi) potreban je redovan medicinski pregled

Psihološki aspekti

Saznanje da postoji hroničan zdravstveni problem može izazvati strepnju, posebno kod mlađih pacijenata kod kojih se sekundarna hipertenzija češće otkriva. Otvoren razgovor sa lekarom, edukacija o oboljenju i pridruživanje grupama podrške značajno pomažu. Pomoć psihologa ili psihijatra je opravdana kod pacijenata sa pratećom anksioznošću ili depresijom, jer nelečena anksioznost i sama može doprinositi povišenju pritiska.