Lečenje arterijske hipertenzije: ESC 2024 smernice, lekovi i ciljne vrednosti pritiska

Brze činjenice

Lečenje arterijske hipertenzije: ključni podaci

Kada počinje lečenje hipertenzije?

Lečenje počinje odmah kod svih sa pritiskom od 140/90 mmHg ili višim, i to istovremeno promenom navika i lekovima. Kod osoba sa pritiskom između 120/70 i 139/89 mmHg lekovi se uvode samo ako je kardiovaskularni rizik visok, i to tek ako tri meseca promene navika nisu dovoljna.

Šta je promenila podela iz 2024. godine

Smernice iz 2024. godine napustile su podelu na stepene i uvele tri kategorije: nepovišen pritisak ispod 120/70 mmHg, povišen pritisak od 120 do 139 sa 70 do 89 mmHg i hipertenziju od 140/90 mmHg naviše. Nova srednja kategorija nije bolest, nego signal da se rizik proceni i da se kod visokorizičnih osoba deluje ranije. Time se lečenje pomerilo unapred, pre nego što se razviju oštećenja organa. Kako ta oštećenja nastaju objašnjeno je u tekstu o mehanizmima arterijske hipertenzije.

Šta odlučuje o početku terapije

Odluka se ne donosi samo na osnovu brojke. Gleda se i ukupan kardiovaskularni rizik, dakle godine, pol, pušenje, holesterol, šećerna bolest, bubrežna funkcija i postojeće oštećenje srca ili krvnih sudova. Osoba sa pritiskom od 135/85 mmHg i preleženim infarktom leči se ranije nego zdrava osoba sa istom vrednošću.

Zašto dijagnozu treba potvrditi van ordinacije

Pre uvođenja doživotne terapije dijagnoza se potvrđuje kućnim merenjem tokom sedam dana ili celodnevnim merenjem aparatom koji se nosi 24 sata, kako je opisano u tekstu o dijagnostici arterijske hipertenzije. Time se isključuje povišenje pritiska koje se javlja samo u ordinaciji, a otkriva se i prikriven oblik, kod koga su vrednosti u ordinaciji uredne, a van nje povišene. Bez te potvrde deo pacijenata bi bio lečen bez potrebe, a deo bi ostao nelečen.

Koje su ciljne vrednosti pritiska?

Ciljna vrednost gornjeg pritiska za većinu odraslih je 120 do 129 mmHg, a donjeg 70 do 79 mmHg, pod uslovom da se terapija dobro podnosi. To je niže nego u ranijim smernicama i zasnovano je na istraživanjima koja su pokazala da stroža kontrola smanjuje broj srčanih i moždanih udara.

Ciljne vrednosti pritiska po grupama pacijenata

Zašto se ne ide niže od 120 mmHg

Ispod te vrednosti korist prestaje da raste, a rastu neželjena dejstva, pre svega vrtoglavica pri ustajanju, pad bubrežne funkcije i poremećaj elektrolita. Zato je cilj opseg, a ne najniža moguća vrednost. Kod pacijenata koji stroži cilj ne podnose, prihvata se najniža vrednost koju podnose bez tegoba, jer je i delimično sniženje bolje od nelečenog pritiska.

Koliko brzo treba postići cilj

Kod većine pacijenata cilj se postiže tokom prva tri meseca lečenja, uz kontrole na četiri nedelje dok se doza podešava. Prebrzo snižavanje kod starijih osoba izaziva vrtoglavicu i padove, pa se kod njih terapija pojačava postepeno. Kod vrlo visokih vrednosti pritisak se snižava u danima, a ne u satima, osim kada postoji oštećenje organa.

Kako se leči hipertenzija bez lekova?

Promena navika primenjuje se kod svih pacijenata, i onih koji već uzimaju lekove i onih koji ih još ne uzimaju, jer deluje na uzroke na koje lekovi ne mogu. Spoj više mera može dati efekat jednog leka za pritisak, a kod dela pacijenata omogući da se doza smanji ili da se jedan lek izostavi.

Efekat promene navika na krvni pritisak

Ishrana

Osnovu čini ishrana bogata povrćem, voćem, integralnim žitaricama, mlečnim proizvodima sa manje masti, mahunarkama, orašastim plodovima i ribom, a siromašna zasićenim mastima i slatkišima. Mediteranska ishrana daje slične rezultate. Unos kalijuma povećava se iz hrane, kroz banane, kivi, krompir, spanać i pasulj, a ne kroz dodatke ishrani, koji kod bubrežne bolesti mogu biti opasni.

So

Cilj je manje od pet grama soli dnevno, otprilike jedna kafena kašičica. Najveći deo soli ne dolazi iz slanika nego iz hleba, suhomesnatih proizvoda, sireva, gotovih sosova, kockica za supu i industrijskih jela. Čitanje deklaracija i kuvanje kod kuće daju veći efekat od uklanjanja slanika sa stola.

Fizička aktivnost i telesna težina

Preporučuje se najmanje 150 minuta umerene aerobne aktivnosti nedeljno, u vidu žustrog hoda, plivanja ili bicikla, ili 75 minuta intenzivne, uz vežbe sa otporom dva puta nedeljno. Svaki izgubljeni kilogram snižava gornji pritisak za oko 1 mmHg, pa gubitak pet kilograma često znači da jedan lek nije potreban. Prestanak pušenja je obavezan, jer svaka cigareta privremeno podiže pritisak i oštećuje zid krvnih sudova.

Alkohol i kafa

Alkohol se ograničava na najviše 100 grama čistog alkohola nedeljno, koliko preporučuje ESC, a smanjenje unosa kod osoba koje piju više donosi sniženje pritiska od oko 4 mmHg. Kafa kratkotrajno podiže pritisak, ali kod redovnih konzumenata taj efekat slabi, pa jedna do tri šolje dnevno kod većine lečenih pacijenata nisu smetnja. Energetska pića se izbegavaju.

Koji lekovi se koriste za pritisak?

Za lečenje povišenog pritiska koristi se pet osnovnih grupa lekova, a većina pacijenata dobija dva ili tri leka istovremeno. Ključna preporuka iz 2024. godine je da terapija počne kombinacijom u jednoj tableti, jer takva terapija bolje snižava pritisak, daje manje neželjenih dejstava i pacijenti je dosledno uzimaju.

Grupe lekova za lečenje arterijske hipertenzije

Zašto kombinacija umesto jednog leka

Jedan lek u punoj dozi kod većine pacijenata ne spušta pritisak do cilja, a povećanje doze uglavnom donosi više neželjenih dejstava nego dodatnog efekta. Dva leka iz različitih grupa u nižim dozama deluju jače i podnose se bolje. Kada su spojeni u jednu tabletu, broj tableta ostaje mali, a to je najvažniji pojedinačni razlog zbog kog pacijenti terapiju uzimaju redovno.

Redosled uvođenja lekova

Terapija počinje kombinacijom leka iz prve dve grupe sa kalcijumskim antagonistom ili sa diuretikom. Ako pritisak ostane iznad cilja, prelazi se na kombinaciju sva tri leka, po mogućnosti u jednoj tableti. Ako ni to nije dovoljno, dodaje se blokator aldosterona kao četvrti lek. Beta-blokatori se u ovoj bolesti više ne uvode kao prvi izbor, osim kada za njih postoji poseban razlog, kao što su preležan infarkt, srčana slabost, poremećaj ritma ili trudnoća.

Šta se očekuje od terapije

Puno dejstvo većine lekova za pritisak vidi se posle dve do četiri nedelje, pa se doza ne menja svakih nekoliko dana. Ako se pojavi neželjeno dejstvo, najčešće se lek zamenjuje drugim iz iste ili srodne grupe, a ne ukida se terapija u celini. Suv kašalj kod ACE inhibitora javlja se kod dela pacijenata i rešava se prelaskom na sartan.

Šta je rezistentna hipertenzija

Rezistentna hipertenzija postoji kada pritisak ostane iznad 140/90 mmHg uprkos tri leka u odgovarajućim dozama, od kojih je jedan diuretik, a lekovi se uzimaju redovno. Pre nego što se ta dijagnoza postavi, isključuju se razlozi zbog kojih terapija samo izgleda nedelotvorno, jer je pravi otpor bolesti ređi nego što se misli.

Najčešći razlog nije otpornost bolesti nego neredovno uzimanje lekova, pogrešna tehnika merenja, premala manžetna, povišenje pritiska koje se javlja samo u ordinaciji i lekovi koji podižu pritisak, kao što su nesteroidni lekovi protiv bolova, kortikosteroidi i pojedini preparati za nos. Tek kada se sve to isključi, i kada celodnevno merenje potvrdi da je pritisak zaista povišen, govori se o pravoj otpornosti. Prvi korak lečenja je dodavanje blokatora aldosterona kao četvrtog leka, koji se kod ovog oblika pokazao kao najdelotvorniji. Traži se i skriveni uzrok, pre svega preterano lučenje aldosterona iz nadbubrežne žlezde, suženje bubrežne arterije i prekid disanja u snu. Kod pacijenata kod kojih ni to nije dovoljno razmatra se zahvat kojim se kateterom smanjuje aktivnost nerava u zidu bubrežnih arterija.

Lečenje kod posebnih grupa

Izbor lekova se prilagođava pratećim bolestima, jer pojedine grupe uz snižavanje pritiska donose i dodatnu korist na srce, bubrege ili šećer u krvi. Zbog toga dva pacijenta sa istim vrednostima pritiska mogu dobiti sasvim različitu terapiju, i to nije greška nego namera, pa se terapija komšije ili rođaka nikada ne preuzima.

• Šećerna bolest i bolest bubrega: prednost imaju ACE inhibitori i sartani, jer usporavaju gubitak belančevina mokraćom. Kod šećerne bolesti tipa 2 dodatnu korist donose lekovi iz grupe koja povećava izlučivanje šećera mokraćom.
• Preležan infarkt i srčana slabost: beta-blokatori i ACE inhibitori imaju prednost, jer deluju i na osnovnu bolest.
• Trudnoća: koriste se metildopa, labetalol i nifedipin sa produženim dejstvom, a ACE inhibitori, sartani i blokatori aldosterona su zabranjeni jer oštećuju plod. Više o vođenju kardiovaskularnih bolesti u trudnoći.
• Osobe starije od 80 godina: cilj je blaži, a doze se povećavaju postepeno, uz obavezno merenje pritiska u stojećem položaju zbog rizika od pada.
• Prekid disanja u snu: leči se sam poremećaj, jer bez toga pritisak često ostaje povišen uprkos više lekova.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Povišen pritisak je hronično stanje koje se ne izlečuje, ali se dobro kontroliše. Kod velike većine pacijenata pritisak se uz terapiju i promenu navika dovede u ciljni opseg, a rizik od moždanog udara, infarkta, srčane i bubrežne slabosti osetno se smanji.

Korist od lečenja raste sa vremenom i najveća je kod onih koji terapiju uzimaju bez prekida godinama. Prekid terapije vraća pritisak na stare vrednosti u roku od nekoliko nedelja, a kod dela pacijenata i naglo, pa se lekovi ne prekidaju zato što je vrednost postala uredna, jer je ona uredna zahvaljujući terapiji.

Kod dela pacijenata koji izgube znatnu telesnu težinu, prestanu da puše i trajno promene ishranu, moguće je smanjiti dozu ili izostaviti jedan lek. To se radi postepeno i pod nadzorom lekara, uz pojačano merenje pritiska. Kod sekundarnog oblika, kada se ukloni uzrok, pritisak se kod dela pacijenata potpuno normalizuje.

Šta konkretan nalaz znači za pojedinu osobu procenjuje lekar koji zna njen ukupan rizik, prateće bolesti i terapiju koju uzima.

Život sa terapijom za pritisak

Terapija za pritisak uklapa se u svakodnevicu bez velikih ograničenja, a najveći deo uspeha zavisi od doslednosti, a ne od izbora leka. Pacijenti koji vode dnevnik merenja i uzimaju lekove svakog dana u isto vreme postižu ciljne vrednosti znatno češće od onih koji terapiju uzimaju neredovno ili je prekidaju kada se osećaju dobro.

Kućno merenje

Koristi se aparat sa manžetnom za nadlakticu, a ne za zglob. Meri se ujutru pre uzimanja lekova i uveče pre večere, svaki put dva puta u razmaku od jednog do dva minuta, posle pet minuta mirnog sedenja. Vrednosti se zapisuju i nose na svaku kontrolu, jer prosek kućnih merenja govori više od jednog merenja u ordinaciji.

Kontrole

Prva dva do tri meseca posle uvođenja ili promene terapije kontrole se zakazuju na četiri nedelje. Kada je pritisak stabilan, prelazi se na kontrole na šest meseci. Jednom godišnje rade se analize krvi sa kreatininom, elektrolitima i masnoćama, analiza mokraće na belančevine i EKG, a ultrazvuk srca se ponavlja na jednu do tri godine ili prema nalazu.

Pridržavanje terapije

Lekovi se uzimaju svakog dana u približno isto vreme, i onda kada nema nikakvih tegoba. Terapija se nikada ne prekida naglo, naročito beta-blokatori, jer nagli prekid može izazvati skok pritiska i ubrzan rad srca. Podsetnik na telefonu, kutija za lekove po danima i rezerva lekova na putovanjima jednostavne su mere koje uklanjaju najveći deo propuštenih doza.

Šta izbegavati

Izbegavaju se česta upotreba nesteroidnih lekova protiv bolova, preparati za nos koji sužavaju krvne sudove, biljni preparati sa slatkim korenom i dodaci ishrani sa nepoznatim sastavom, jer svi mogu podići pritisak ili oslabiti dejstvo terapije. Svaki novi lek, i onaj koji se kupuje bez recepta, treba pomenuti lekaru koji vodi terapiju za pritisak.

Mentalno zdravlje

Doživotna terapija kod dela pacijenata izaziva otpor, naročito kod mlađih ljudi koji nemaju nikakve tegobe. Kod drugih se javlja suprotno, stalno merenje pritiska i strepnja pri svakoj višoj vrednosti. Ni jedno ni drugo ne pomaže, pa je dobro sa lekarom dogovoriti koliko često se meri i koje vrednosti zaista traže reakciju.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer takve tegobe znače da je povišen pritisak već počeo da oštećuje mozak, srce, bubrege ili aortu. Ne čekajte da tegoba prođe sama i ne vozite se sami do bolnice, jer se kod ovih stanja ishod meri satima, a lečenje se sprovodi u bolnici.

• pritisak 180/120 mmHg ili viši uz jak bol u grudima koji se širi u rame ili vrat
• iznenadna slabost ili utrnulost jedne strane tela, iskrivljenost lica ili otežan govor
• iznenadne smetnje vida, mutan ili dvostruk vid, ili gubitak vida
• jaka glavobolja uz zbunjenost, mučninu ili povraćanje
• otežano disanje u mirovanju ili gušenje u ležećem položaju
• grčevi celog tela ili gubitak svesti

Vrlo visok pritisak bez ijedne od ovih tegoba nije hitno stanje i ne snižava se naglo dodatnim tabletama na svoju ruku, nego se javlja lekaru istog ili narednog dana.

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu ili izabranom lekaru javite se u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su stanja koja traže pregled, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne znače da je oštećenje organa u toku.

• vrednosti kućnih merenja koje se zadržavaju iznad dogovorenog cilja
• vrednost 180/120 mmHg ili viša izmerena bez ikakvih tegoba
• vrtoglavica pri ustajanju, koja može značiti da je terapija prejaka
• otoci nogu, uporan suv kašalj ili izražen umor posle uvođenja novog leka
• planiranje trudnoće, jer se deo lekova mora zameniti pre začeća
• novi lek propisan od drugog lekara, radi provere da li podiže pritisak
• pritisak koji ostaje visok uprkos tri leka koja uzimate redovno