Disekcija aorte (cepanje zida aorte): simptomi, dijagnostika i lečenje

Brze činjenice

Disekcija aorte: ključni podaci

Šta je disekcija aorte?

Disekcija aorte je cepanje zida aorte, najveće arterije u telu. Nastaje kada u unutrašnjem sloju zida pukne mesto kroz koje krv pod pritiskom prodre između slojeva i razdvoji ih po dužini. Tako nastaje drugi, lažni kanal kojim krv teče uporedo sa pravim.

Kako izgleda zdrava aorta

Aorta izlazi iz leve komore, penje se naviše, savija se u luk iz kog polaze arterije za glavu i ruke, a zatim se spušta kroz grudni koš i trbuh. Njen zid ima tri sloja: tanak unutrašnji, debeo srednji sa elastičnim vlaknima i spoljašnji vezivni. Srednji sloj daje aorti čvrstinu i elastičnost, a upravo se u njemu odigrava cepanje.

Šta se dešava tokom cepanja

Kada unutrašnji sloj pukne, krv pod visokim pritiskom ulazi u srednji sloj i razdvaja ga, najčešće u pravcu toka krvi. Lažni kanal se širi i pritiska pravi, pa može da smanji ili potpuno zatvori dotok krvi u grane koje iz aorte polaze, dakle u mozak, srce, bubrege, creva ili noge.

Cepanje može da se probije i kroz spoljašnji sloj, i tada nastaje krvarenje u grudni koš ili u kesu oko srca, što je neposredno životno ugrožavajuće. Kada zahvati sam početak aorte, može oštetiti aortni zalistak ili zatvoriti ušće koronarne arterije.

Podela koja određuje lečenje

Ova podela je najvažnija odluka posle dijagnoze, jer razdvaja stanje koje traži operaciju u roku od sati od onog koje se najčešće leči lekovima. Cepanje koje zahvata uzlazni deo aorte čini oko dve trećine slučajeva.

Osnovna podela disekcije aorte

Novija podela iz smernica iz 2024. godine

Smernice iz 2024. godine uvele su detaljniju podelu koja uz tip beleži i mesto početne pukotine i to da li je smanjen dotok krvi u neku granu aorte. Ta tri podatka zajedno bolje opisuju stanje pacijenta nego sam tip i pomažu timu da izabere pristup. Klasična podela na tip A i tip B pri tome ostaje osnova.

Prema vremenu od početka

Stanje je akutno prvih 14 dana od početka bola, poluakutno od 15. do 90. dana, a hronično posle 90 dana. Najveći broj komplikacija i smrtnih ishoda dešava se u prvim danima, pa je ta podela važna za procenu rizika.

Srodna stanja

Uz cepanje zida postoje i druga stanja koja daju istu sliku i spadaju u istu grupu hitnih oboljenja aorte. To su krvarenje unutar samog zida aorte bez vidljive pukotine i produbljena rana na unutrašnjem sloju kod uznapredovale ateroskleroze. Oba se prepoznaju istim pretragama i leče po istim načelima.

Šta uzrokuje disekciju aorte?

Disekciju aorte uzrokuje slabljenje srednjeg sloja zida aorte, koje se spaja sa opterećenjem koje na taj zid vrši krvni pritisak pri svakom otkucaju srca. Najčešći pojedinačni faktor je dugogodišnji povišen krvni pritisak, koji se nalazi kod velike većine pacijenata, dok kod mlađih osoba u pozadini najčešće stoji nasledna bolest vezivnog tkiva.

Glavni uzroci i stanja u pozadini

• Dugogodišnji povišen krvni pritisak, naročito neregulisan, koji godinama zamara i oštećuje elastična vlakna u zidu
• Proširenje aorte, jer što je aorta šira, to je napetost njenog zida veća
• Nasledne bolesti vezivnog tkiva, pre svega Marfanov sindrom, Loeys-Dietzov sindrom i krvnosudni oblik Ehlers-Danlosovog sindroma
• Aortni zalistak sa dva lista umesto tri, koji je često udružen sa slabijim zidom aorte
• Urođeno suženje aorte i druge urođene mane
• Zapaljenske bolesti krvnih sudova, među kojima su Takajasuov arteritis i gigantocelularni arteritis
• Povreda grudnog koša, najčešće pri saobraćajnoj nesreći
• Zahvati na aorti i kateterizacije, kao redak uzrok
• Trudnoća, naročito u trećem tromesečju i neposredno posle porođaja, kod žena sa naslednom bolešću vezivnog tkiva

Faktori rizika na koje se može uticati

• neregulisan povišen krvni pritisak
• pušenje
• kokain i amfetamini, koji izazivaju nagli skok pritiska
• dizanje velikih tereta uz zadržavanje daha
• anabolički steroidi
• povišen holesterol i uznapredovala ateroskleroza

Faktori rizika na koje se ne može uticati

• muški pol, jer muškarci obolevaju znatno češće
• starije životno doba, sa vrhuncem između 60. i 70. godine
• nasledna bolest vezivnog tkiva
• cepanje aorte ili nagla smrt u mlađem životnom dobu kod najbližih srodnika
• već postojeće proširenje aorte

Razlike po polu i uzrastu

Muškarci obolevaju češće i u proseku ranije. Kod žena se stanje javlja kasnije, ali se dijagnoza češće postavi sa zakašnjenjem, jer je slika neobičnija, pa je i ishod lošiji. Kod osoba mlađih od 40 godina u pozadini je najčešće nasledna bolest vezivnog tkiva, zalistak sa dva lista ili upotreba kokaina, dok kod starijih preovlađuje dugogodišnji povišen pritisak.

Koji su simptomi disekcije aorte?

Simptom po kome se disekcija aorte prepoznaje je iznenadan i vrlo jak bol u grudima ili leđima, koji dostiže najveću jačinu odmah, u prvom trenutku, a ne postepeno. To je bitna razlika u odnosu na infarkt, kod koga bol najčešće raste tokom nekoliko minuta, i upravo taj podatak lekaru u hitnoj službi najviše znači.

Kako izgleda bol

• počinje naglo i odmah je najjači, bez postepenog narastanja
• opisuje se kao cepanje, sečenje ili udarac nožem
• kod cepanja uzlaznog dela smešten je iza grudne kosti, a kod silaznog između lopatica i u leđima
• može da se seli, jer prati širenje cepanja naniže
• ne popušta u mirovanju, ne menja se sa disanjem ni sa položajem tela
• praćen je bledilom, hladnim znojem i osećajem nadolazeće smrti

Znaci da je zatvorena grana aorte

Kada lažni kanal pritisne granu koja polazi iz aorte, javljaju se tegobe organa koji ta grana hrani.

• slabost jedne strane tela, otežan govor ili gubitak svesti, kada je zahvaćena arterija za mozak
• bol u grudima kao kod infarkta, kada je zahvaćeno ušće koronarne arterije
• jak bol u stomaku i povraćanje, kada su zahvaćene arterije za creva
• bol u slabini i smanjena količina mokraće, kada su zahvaćene bubrežne arterije
• hladna, bleda i bolna noga sa slabim ili odsutnim pulsom
• slabost ili oduzetost nogu, kada su zahvaćene arterije za kičmenu moždinu

Kada slika nije tipična

Kod dela pacijenata, naročito starijih i onih sa šećernom bolešću, bol može biti blag ili potpuno izostati. Tada se stanje ispolji gubitkom svesti, naglim gušenjem, znacima moždanog udara ili padom pritiska bez jasnog razloga. Zbog toga se kod svakog neobjašnjenog kolapsa sa razlikom pritiska između ruku pomišlja i na ovu bolest.

Sa čim se najčešće meša

Najčešće se meša sa infarktom, i to je opasna zamena, jer se kod infarkta daju lekovi protiv zgrušavanja koji kod cepanja aorte pogoršavaju stanje. Razlikuje ih način na koji bol počinje i to što se kod cepanja često nađe razlika pritiska između ruku ili odsutan puls na nozi. Slična slika može poticati i od plućne embolije, od zapaljenja srčane kese i od probodnog ulkusa.

Kako se dijagnostikuje disekcija aorte?

Disekcija aorte dijagnostikuje se snimanjem, a metoda prvog izbora je snimanje skenerom uz kontrast, od vrata do karlice, usklađeno sa radom srca. Dijagnostika mora biti brza, jer kod cepanja koje zahvata uzlazni deo aorte svaki sat odlaganja podiže rizik od smrti, pa se ceo postupak organizuje tako da se meri u minutima.

Šta se radi u prvim minutima

Meri se krvni pritisak na obe ruke i traži se razlika, opipavaju se pulsevi na svim udovima, snima se EKG i uzima krv. Istovremeno se procenjuje verovatnoća bolesti na osnovu tri grupe podataka: stanja koja pacijent već ima, načina na koji je bol počeo i nalaza pri pregledu. Ta procena određuje da li se odmah ide na snimanje.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke metode kod disekcije aorte

Šta znači nalaz D-dimera

D-dimer je razgradni produkt ugruška i kod cepanja aorte je po pravilu povišen. Njegova vrednost ispod praga, kod pacijenta sa niskom procenjenom verovatnoćom bolesti, čini dijagnozu malo verovatnom. Povišena vrednost ne potvrđuje bolest, jer raste i kod plućne embolije, infekcije, tumora i u trudnoći. Zbog toga se ovaj nalaz nikada ne tumači sam, nego uvek uz procenu rizika.

Zašto se snima cela aorta

Snima se od vrata do karlice zato što cepanje može da se pruži kroz ceo tok aorte i da zahvati grane na više nivoa. Snimak samo grudnog koša može da propusti zahvaćenost bubrežnih arterija ili arterija za noge, a upravo od toga zavisi da li je stanje složeno i da li traži zahvat. Snimanje se usklađuje sa radom srca, da bi prikaz uzlaznog dela bio jasan.

Kako se leči disekcija aorte?

Lečenje počinje odmah, još pre nego što je poznat tačan tip, i sastoji se od snižavanja krvnog pritiska i usporavanja rada srca. Cilj je smanjiti silu kojom krv pri svakom otkucaju udara u oštećen zid, jer ta sila širi cepanje.

Prvi koraci u bolnici

Pacijent se prima u jedinicu intenzivne nege, gde se prati pritisak, puls, količina mokraće i stanje svesti. Lekovima u venu se rad srca usporava ispod 60 otkucaja u minuti, a gornji pritisak snižava na 100 do 120 mmHg, uz uslov da organi i dalje dobijaju dovoljno krvi. Bol se suzbija jakim lekovima protiv bolova, jer i sam bol podiže pritisak. Redosled je važan, pa se rad srca usporava pre nego što se snizi pritisak.

Lečenje kada je zahvaćen uzlazni deo aorte

Ovo stanje traži hitnu operaciju, jer bez nje smrtnost raste za 1 do 2% na svaki sat u prvim danima. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji, uz aparat koji preuzima rad srca i pluća, a kod dela pacijenata i uz privremeno hlađenje tela. Oštećeni deo aorte zamenjuje se veštačkom cevi, a po potrebi se popravlja ili zamenjuje i aortni zalistak.

Kada je zahvaćen i luk aorte, zahvat je obimniji, jer se moraju ponovo spojiti i grane za glavu i ruke. Odluka o obimu operacije donosi se prema stanju pacijenta i nalazu snimka.

Lečenje kada uzlazni deo nije zahvaćen

Kod nekomplikovanog oblika lečenje je lekovima, u jedinici intenzivne nege, uz strogu kontrolu pritiska i rada srca i ponovljena snimanja. Veliki deo pacijenata se na taj način stabilizuje bez zahvata.

Kod komplikovanog oblika, kada bol ne popušta, kada se aorta brzo širi, kada se dotok krvi u neku granu smanji ili kada preti prsnuće, radi se zahvat kateterom. U tom zahvatu se kroz arteriju u preponi u aortu postavlja presvučena mrežica koja zatvara početnu pukotinu i preusmerava krv u pravi kanal. Otvorena operacija ostaje rezervisana za slučajeve u kojima kateterski zahvat nije moguć.

Gde se lečenje sprovodi

Lečenje se sprovodi u ustanovama koje imaju kardiohirurgiju, hirurgiju krvnih sudova, interventnu radiologiju i intenzivnu negu na jednom mestu i koje takve pacijente primaju redovno. Ishodi u takvim ustanovama su bolji, pa se pacijent, kada je stabilan za prevoz, prebacuje u njih bez čekanja.

Terapija posle lečenja

Posle operacije ili zahvata terapija se uzima doživotno. Osnovu čine lekovi koji usporavaju rad srca i snižavaju pritisak, a cilj je gornji pritisak ispod 120 mmHg, dakle stroži nego kod običnog povišenog pritiska. Kod naslednih bolesti vezivnog tkiva koriste se i dodatne grupe lekova. Terapija se ne prekida ni onda kada je pritisak uredan mesecima, jer je uredan upravo zbog nje.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Prvi dani su najopasniji, a najveći broj komplikacija dešava se u prve dve nedelje. Kod cepanja koje zahvata uzlazni deo aorte operacija urađena na vreme bitno menja ishod, i to je razlog zbog kog se ovde ne čeka ni sat.

Posle preživele akutne faze bolest ne nestaje. Lažni kanal kod dela pacijenata ostaje prohodan, a taj deo aorte se vremenom širi, pa se prati snimcima doživotno. Kod dela pacijenata kasnije je potreban još jedan zahvat, planiran i sa znatno manjim rizikom nego onaj u akutnoj fazi.

Ono što najviše menja dalji tok jeste kontrola krvnog pritiska. Pacijenti koji dosledno uzimaju terapiju i drže pritisak u ciljnom opsegu imaju znatno manji rizik od ponovnog cepanja i od širenja aorte. Uz to idu prestanak pušenja, izbegavanje naprezanja i redovne kontrole snimanjem.

Život posle disekcije aorte

Život posle disekcije aorte moguć je i pun, ali traži doslednost u dve stvari: u uzimanju terapije i u poštovanju granica u fizičkom naporu. To nisu privremene mere koje se posle oporavka ukidaju, nego trajni deo svakodnevice, jer oštećen deo zida aorte ostaje slabija tačka doživotno.

Kontrola krvnog pritiska

Ovo je najvažniji zadatak posle otpusta. Cilj je gornji pritisak ispod 120 mmHg i rad srca ispod 60 otkucaja u minuti, uz terapiju koju određuje lekar. Pritisak se meri kod kuće svakog dana, ujutru i uveče, i zapisuje u dnevnik koji se nosi na svaku kontrolu.

Fizička aktivnost

Dozvoljena je i preporučuje se redovna umerena aktivnost, u vidu hoda, sobnog bicikla ili plivanja. Zabranjeno je dizanje velikih tereta, naprezanje uz zadržavanje daha, sklekovi i teretana sa velikim opterećenjima, kao i kontaktni i takmičarski sportovi. Kao praktično pravilo, izbegava se svako opterećenje pri kome ne možete slobodno da govorite ili pri kome zadržavate dah.

Ishrana i navike

Unos soli ograničava se na oko pet grama dnevno, uz ishranu mediteranskog tipa. Pušenje se prekida u potpunosti, jer ubrzava propadanje zida aorte. Alkohol se ograničava na najviše 100 grama čistog alkohola nedeljno, koliko preporučuje ESC. Kokain i amfetamini su apsolutno zabranjeni, jer izazivaju nagli skok pritiska.

Kontrole snimanjem

Snimanje se ponavlja po rasporedu koji određuje tim, najčešće prvo mesec dana posle otpusta, zatim posle tri, šest i dvanaest meseci, a kasnije jednom godišnje. Prati se širina aorte i stanje lažnog kanala, jer se odluka o novom zahvatu donosi na osnovu tih snimaka, a ne na osnovu tegoba.

Pregled porodice

Kod pacijenata mlađih od 60 godina, kod onih sa proširenom aortom i kod onih sa cepanjem aorte u porodici preporučuje se genetsko ispitivanje. Ako se nađe nasledna bolest vezivnog tkiva, najbližim srodnicima se preporučuje snimanje aorte, jer se tako otkriju osobe u riziku pre nego što se bilo šta dogodi.

Putovanja, vožnja i posao

Vožnja se najčešće dozvoljava nekoliko nedelja posle zahvata, prema proceni lekara, dok profesionalna vožnja podleže posebnim propisima. Duga putovanja avionom moguća su kada je stanje stabilno, uz dovoljno terapije u ručnom prtljagu. Fizički zahtevan posao sa dizanjem tereta najčešće se menja, a kancelarijskom poslu se vraća ranije.

Trudnoća

Kod žena sa naslednom bolešću vezivnog tkiva i sa proširenom aortom trudnoća nosi visok rizik, jer promene u trudnoći dodatno opterećuju zid aorte. Planiranje trudnoće traži procenu pre začeća, a praćenje se sprovodi u ustanovi sa iskustvom u srčanim i krvnosudnim bolestima u trudnoći.

Mentalno zdravlje

Posle preživelog cepanja aorte česti su strah od ponavljanja, poremećaj sna i izbegavanje svake aktivnosti. Kod dela pacijenata se razvije i tegoba nalik posttraumatskom stresu. Jasno objašnjenje šta je bezbedno, a šta nije, kao i psihološka podrška, pomažu više od opštih saveta da se ne brine.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer je kod ove bolesti vreme do dijagnoze presudno za ishod. Ne uzimajte lekove protiv bolova i ne čekajte da bol prođe sam, a nikako ne idite u bolnicu sopstvenim kolima, jer se stanje može naglo pogoršati u toku vožnje.

• iznenadan i vrlo jak bol u grudima ili leđima koji je najjači u prvom trenutku
• bol koji se opisuje kao cepanje, sečenje ili udarac nožem
• bol koji se seli, iz grudi ka leđima ili ka stomaku
• bol u grudima praćen slabošću jedne strane tela, otežanim govorom ili gubitkom svesti
• bol u grudima uz hladnu i bledu nogu bez pulsa
• gubitak svesti bez najave kod osobe sa poznatim proširenjem aorte
• naglo gušenje uz bledilo i pad pritiska

Recite dispečeru da sumnjate na cepanje aorte i pomenite da li imate proširenje aorte, povišen pritisak ili naslednu bolest vezivnog tkiva.

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu se javite u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su nalazi i tegobe koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne ukazuju na to da se u tom trenutku dešava cepanje zida.

• vrednosti pritiska koje se zadržavaju iznad dogovorenog cilja
• puls koji ostaje iznad 60 otkucaja u minuti uprkos terapiji
• neželjena dejstva terapije, kao što su izražen umor, vrtoglavica ili usporen rad srca
• promuklost, otežano gutanje ili uporan kašalj kod osobe sa proširenom aortom
• planiranje operacije, trudnoće ili povratka fizički zahtevnom poslu
• cepanje aorte ili nagla smrt u mlađem životnom dobu kod bliskog srodnika
• novootkriveno proširenje aorte na snimku urađenom iz drugog razloga

Kako sprečiti disekciju aorte?

Najvažnija mera je dosledna kontrola krvnog pritiska, jer je dugogodišnji povišen pritisak najčešći faktor koji se nalazi u pozadini ove bolesti. Kod osoba sa već proširenom aortom ciljne vrednosti su strože nego kod ostalih pacijenata sa povišenim pritiskom, a terapija se uzima doživotno, bez pauza.

Uz to idu prestanak pušenja, izbegavanje dizanja velikih tereta uz zadržavanje daha, izbegavanje kokaina i anaboličkih steroida i redovno snimanje aorte kod onih kod kojih je već proširena. Kod osoba sa naslednom bolešću vezivnog tkiva i sa aortnim zaliskom od dva lista praćenje počinje rano i sprovodi se doživotno, a preporučuje se i pregled najbližih srodnika.