Bradikardija (usporen srčani rad): uzroci, simptomi i kada je potreban pejsmejker

Brze činjenice

Bradikardija: ključni podaci

Šta je bradikardija?

Bradikardija je usporen rad srca, tačnije rad sporiji od 60 otkucaja u minuti u mirovanju. Sama brojka ne govori da li je stanje opasno, jer je najvažnije da li srce u tom ritmu uspeva da ispumpa dovoljno krvi za potrebe organizma. Kod jednih je nizak puls znak odlične kondicije, a kod drugih znak oštećenja provodnog sistema srca.

Kako nastaje normalan ritam

Impuls koji pokreće svaki otkucaj nastaje u sinusnom čvoru, prirodnom predvodniku smeštenom u zidu desne pretkomore. Odatle se širi kroz pretkomore do prevodnog čvora između pretkomora i komora, a zatim posebnim vlaknima do mišića komora, koje se usklađeno stežu. Bradikardija nastaje kada sinusni čvor ne stvara impulse dovoljno brzo ili kada je njihovo provođenje usporeno ili prekinuto.

Oblici bradikardije

Poseban oblik je stanje u kome je puls u mirovanju uredan, a srce ne uspeva da ubrza pri naporu. Pacijent se tada zadiha pri usponu uz stepenice ili uzbrdo, a EKG u miru izgleda potpuno normalno, pa se poremećaj otkrije tek testom opterećenja.

Oblici bradikardije

Tri stepena bloka provođenja

Kod prvog stepena impuls stiže do komora, ali sa zakašnjenjem, i to najčešće ne daje nikakve tegobe. Kod drugog stepena deo impulsa se gubi, pa poneki otkucaj izostane, a težina zavisi od toga da li se zastoj postepeno produžava ili otkucaji ispadaju iznenada. Kod potpunog bloka nijedan impuls ne prolazi, pa komore kucaju sopstvenim sporim ritmom, što je stanje koje traži hitnu pomoć.

Šta uzrokuje bradikardiju?

Bradikardiju najčešće uzrokuje starenje provodnog sistema srca, a zatim lekovi koji usporavaju rad srca i bolesti koje na njega utiču. Kod mladih i treniranih osoba nizak puls je najčešće posledica pojačanog uticaja živca koji usporava srce, i tada nije bolest.

Kada nizak puls nije bolest

Kod izdržljivosnih sportista srce je jače i pri svakom otkucaju izbaci više krvi, pa mu je potrebno manje otkucaja u minuti. Puls od 40 do 50 u mirovanju kod njih je uobičajen, a tokom sna svako srce prirodno uspori. Isto važi i za mlade osobe sa pojačanim uticajem živca koji usporava srce, kod kojih se nizak puls često nađe slučajno.

Oštećenje samog provodnog sistema

• Starenje i zamena tkiva vezivom, najčešći uzrok kod starijih osoba
• Preležan infarkt, naročito donjeg zida srca, kada je zahvaćena desna koronarna arterija
• Zapaljenje srčanog mišića (miokarditis) i bolesti taloženja, kao što su sarkoidoza i taloženje gvožđa
• Posledice operacije na srcu ili ugradnje veštačkog zaliska kateterom
• Nasledne bolesti provodnog sistema, koje se javljaju u mlađem životnom dobu

Uzroci van srca

• Lekovi, pre svega beta-blokatori, pojedini kalcijumski antagonisti, digoksin, ivabradin, amiodaron i neki lekovi za demenciju
• Smanjen rad štitaste žlezde
• Poremećaj elektrolita, naročito povišen kalijum
• Prekid disanja u snu, koji izaziva usporenje rada srca tokom noći
• Povišen pritisak u lobanji, pothlađenost, teška pothranjenost i zastoj žuči
• Pojačan nadražaj živca koji usporava srce, pri povraćanju, naprezanju na stolici ili jakom bolu

Razlike po polu i uzrastu

Bradikardija je češća kod starijih osoba, jer provodni sistem sa godinama gubi ćelije. Muškarcima se pejsmejker češće ugrađuje zbog bloka provođenja, a ženama zbog bolesti sinusnog čvora, i taj obrazac je potvrđen u velikim registrima. Žene imaju nešto veću učestalost komplikacija pri samoj ugradnji, među kojima su nakupljanje krvi na mestu reza, tečnost oko srca i ulazak vazduha u grudni koš.

Koji su simptomi bradikardije?

Simptomi bradikardije nastaju zato što mozak i mišići pri sporom radu srca dobijaju premalo krvi. Najčešće su to vrtoglavica, izražen umor, mrak pred očima i nesvestica, a kod dela pacijenata nema nijedne tegobe, pa se usporen rad srca otkrije slučajno.

Glavne tegobe

• vrtoglavica i osećaj nestabilnosti, naročito pri naglom ustajanju
• mrak pred očima i osećaj da ćete pasti
• gubitak svesti, često bez ikakve najave i sa povredom pri padu
• izražen umor i slabost bez jasnog razloga
• zaduvanost pri naporima koji su ranije išli lako
• otežana koncentracija i zaboravnost, naročito kod starijih
• bol ili pritisak u grudima
• otoci potkolenica, kada usporen rad srca dovede do srčane slabosti

Kada srce ne ubrza pri naporu

Kod dela pacijenata puls u mirovanju je uredan, a jedina tegoba je da se zadišu pri naporu i da nemaju snage za aktivnosti koje su ranije lako obavljali. To stanje se lako pripiše godinama ili lošoj kondiciji. Otkriva se testom opterećenja, na kome se vidi da puls ne raste onoliko koliko bi trebalo za taj nivo napora.

Kada bradikardija protiče tiho

Kod treniranih osoba i kod dela starijih pacijenata usporen rad srca ne daje nikakve tegobe i nađe se slučajno, pri pregledu iz nekog drugog razloga. Kod starijih se tegobe često pripišu godinama, pa se izražen umor, pad koncentracije i povremene nesvestice mesecima ne povežu sa srcem. Zato se kod svakog neobjašnjenog pada kod starije osobe proverava i rad srca.

Sa čim se tegobe najčešće mešaju

Obična nesvestica ima uvod, u vidu mučnine, znojenja, zujanja u ušima i zamućenja vida, i najčešće nastupa u stojećem položaju ili u zagušljivom prostoru. Nesvestica kod bloka provođenja nastupa naglo, bez uvoda, i može se desiti i u sedećem položaju. Pad krvnog pritiska pri ustajanju daje slične tegobe, ali se prepoznaje merenjem pritiska u ležećem i stojećem položaju.

Kako se dijagnostikuje bradikardija?

Bradikardija se dijagnostikuje EKG zapisom napravljenim u trenutku kada je rad srca usporen, jer se samo iz tog zapisa vidi gde je poremećaj nastao i koliko je ozbiljan. Pošto epizode često traju kratko i ne poklope se sa pregledom, koriste se uređaji koji beleže ritam danima, nedeljama ili godinama, a uz njih idu i pretrage kojima se traži uzrok.

Šta radi kardiolog na pregledu

Kardiolog razjašnjava kada se tegobe javljaju, da li im nešto prethodi, da li su vezane za napor ili za ustajanje i da li je bilo gubitka svesti i povrede pri padu. Prolazi se kroz spisak svih lekova, jer su lekovi jedan od najčešćih uzroka koji se mogu ukloniti. Meri se puls i pritisak u ležećem i stojećem položaju, sluša se srce i snima EKG.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke pretrage kod bradikardije

Šta se traži na zapisu

Traže se pauze u radu srca, mesto na kome se provođenje prekida i odnos između otkucaja pretkomora i komora. Detaljnija obrada se radi kada se nađu pauze duže od tri sekunde kod osobe koja ima tegobe, ili duže od šest sekundi kod osobe koja ih nema. Najvrednije je kada se na zapisu poklope tegoba koju pacijent zabeleži i usporenje rada srca u istom trenutku.

Ugradni snimač ritma

Kod pacijenata sa ponavljanim gubicima svesti kod kojih sve ostale pretrage ostanu uredne, pod kožu se ugrađuje mali snimač koji prati ritam do tri godine. Zahvat traje nekoliko minuta i radi se u lokalnoj anesteziji. Ovaj uređaj daje najveću verovatnoću da se uzrok retkih nesvestica konačno utvrdi, jer beleži i ono što se dogodi jednom u godinu dana.

Kako se leči bradikardija?

Lečenje bradikardije ima tri koraka: ukloniti uzrok koji se može ukloniti, zbrinuti hitno stanje ako postoji i ugraditi pejsmejker kada je provodni sistem trajno oštećen. Bradikardija bez tegoba najčešće ne traži nikakvu terapiju, nego samo praćenje, jer sam nizak puls nije bolest ako srce obezbeđuje dovoljan protok krvi.

Uklanjanje uzroka

Pre nego što se razmatra pejsmejker, traže se uzroci koji se mogu ispraviti. Najčešće je to lek koji usporava srce, pa se doza smanjuje ili se lek zamenjuje drugim, uvek u dogovoru sa lekarom koji ga je propisao. Leče se i smanjen rad štitaste žlezde, poremećaj elektrolita i prekid disanja u snu, a kod dela pacijenata to bude dovoljno da se puls vrati u uredan opseg.

Hitno zbrinjavanje

Kod naglo nastale bradikardije sa padom pritiska, gubitkom svesti ili gušenjem, lečenje počinje u hitnoj službi. Daju se lekovi u venu koji ubrzavaju rad srca, a ako oni ne deluju, primenjuje se privremena stimulacija srca, kroz kožu ili kateterom kroz venu, dok se ne ugradi trajni pejsmejker. Doze lekova određuje lekar hitne pomoći prema stanju pacijenta.

Kada se ugrađuje pejsmejker

Pejsmejker je jedini trajni način lečenja bradikardije koja se ne može popraviti uklanjanjem uzroka. Ugrađuje se u sledećim situacijama:

• kod bolesti sinusnog čvora sa tegobama, kada je potvrđena veza između tegobe i usporenja rada srca
• kod težeg tipa bloka drugog stepena i kod potpunog bloka, bez obzira na to da li tegoba ima
• kod naizmeničnog bloka obe grane provodnog sistema
• kod bloka koji nastane posle operacije na srcu ili ugradnje veštačkog zaliska kateterom, ako se ne povuče u roku od jednog do dva dana
• kod urođenog bloka uz prosečan dnevni puls ispod 50, uz duge pauze ili uz druge nepovoljne nalaze

Vrste pejsmejkera

Vrste pejsmejkera

Uređaj za usklađivanje rada komora preporučuje se kod pacijenata sa srčanom slabošću, oslabljenom pumpnom funkcijom, urednim sinusnim ritmom i blokom leve grane, kada ni najbolja terapija lekovima nije dovoljna. Stimulacija prirodnog provodnog puta je noviji pristup koji bolje čuva prirodno stezanje komora i sve češće se koristi umesto klasične stimulacije desne komore.

Kako izgleda ugradnja

Zahvat se radi u lokalnoj anesteziji i traje oko sat vremena. Kroz venu ispod ključne kosti elektroda se postavlja u srce, a kućište uređaja smešta se pod kožu, ispod ključne kosti. Boravak u bolnici najčešće traje jedan do dva dana, a prvih četiri do šest nedelja izbegava se podizanje ruke iznad ramena sa te strane, dok se elektroda ne učvrsti.

Šta ne pomaže

Ne postoji lek koji trajno podiže puls. Kafa, energetska pića i preparati koji se reklamiraju kao stimulansi ne mogu da zamene kardiološki pregled kod bradikardije sa tegobama, a mogu izazvati poremećaje ritma. Isto važi i za samostalno prekidanje beta-blokatora, jer nagli prekid tog leka nosi svoje rizike.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Tok zavisi pre svega od toga da li je bradikardija posledica uklonjivog uzroka ili trajnog oštećenja provodnog sistema. Kada je uzrok lek, smanjen rad štitaste žlezde ili poremećaj elektrolita, puls se posle lečenja najčešće vrati u uredan opseg i pejsmejker nije potreban.

Kada je provodni sistem trajno oštećen, ugradnja pejsmejkera rešava problem u smislu da tegobe nestanu i da se rizik od gubitka svesti i pada ukloni. Kod velikog dela pacijenata to znači povratak aktivnostima koje su pre ugradnje bile ograničene, a kod starijih se često poprave i koncentracija i podnošljivost napora.

Pejsmejker ne leči bolest srca koja je iza bradikardije, pa se prateće bolesti nastavljaju lečiti kao i ranije. Uređaj se kontroliše redovno, a baterija se posle 8 do 12 godina menja kraćim zahvatom u kome se menja samo kućište, dok elektroda najčešće ostaje. Šta konkretan nalaz znači za pojedinu osobu procenjuje kardiolog koji zna tip bradikardije, nalaz Holtera i prateće bolesti.

Život sa pejsmejkerom

Život sa pejsmejkerom kod velike većine pacijenata teče bez ograničenja, uz redovne kontrole uređaja i pažnju na nekoliko svakodnevnih situacija koje se lako zapamte. Uređaj radi sam, prilagođava se naporu i ne traži nikakvo uključivanje ni podešavanje od strane pacijenta, pa se posle prvih nedelja na njega uglavnom zaboravi.

Prvih nekoliko nedelja

Prvih četiri do šest nedelja izbegava se podizanje ruke iznad ramena na strani na kojoj je uređaj, nošenje težeg tereta i nagli pokreti tom rukom, dok se elektroda ne učvrsti. Mesto reza se drži suvim dok se ne zaraste, a povišena temperatura, crvenilo ili curenje sa tog mesta razlog su za hitan pregled. Posle tog perioda ruka se koristi normalno, a izbegavanje pokreta duže od toga vodi u ukočenost ramena.

Elektronika i svakodnevni uređaji

Mobilni telefon se drži na razdaljini od najmanje 15 centimetara od uređaja i ne nosi se u džepu iznad njega. Indukcione ploče, mikrotalasne pećnice, aparati za merenje pritiska i antikradne kapije u prodavnicama bezbedni su uz uobičajenu upotrebu. Zavarivanje, jaki magneti, elektrode za fizikalnu terapiju i magnetna rezonanca najavljuju se unapred, a pri svakom pregledu i zahvatu treba reći da nosite uređaj.

Fizička aktivnost

Posle prvih nedelja preporučuje se redovna umerena aktivnost, u vidu hoda, plivanja ili sobnog bicikla, jer poboljšava podnošljivost napora i opšte stanje. Kontaktni sportovi i aktivnosti sa rizikom od udarca u predeo uređaja se izbegavaju. Ronjenje na dah i sa bocom traži prethodnu procenu kardiologa.

Kontrole

Prva kontrola uređaja radi se najčešće mesec do tri meseca posle ugradnje, a zatim jednom do dva puta godišnje, u ustanovi ili daljinski, ako uređaj to omogućava. Na kontroli se proverava stanje baterije, rad elektroda i sve što je uređaj zabeležio između dve kontrole. Kada baterija počne da se troši, to se vidi mesecima unapred, pa se zamena planira bez žurbe.

Vožnja, posao i putovanja

Posle ugradnje pejsmejkera najčešće sledi kraća pauza u vožnji, obično jedna do dve nedelje, a profesionalna vožnja podleže posebnim propisima. Povratak poslu zavisi od vrste posla, a rad sa jakim električnim poljima traži procenu. Pri putovanju avionom nosi se kartica o uređaju i najavljuje se pri bezbednosnoj proveri, jer se prolazak kroz detektore rešava ručnim pregledom.

Mentalno zdravlje

Deo pacijenata posle ugradnje oseća strepnju, prati svaki otkucaj i izbegava aktivnosti iz straha da će uređaj otkazati. Ta strepnja je česta i prolazi kada pacijent kroz kontrole vidi da uređaj radi, ali kod dela ljudi potraje. Razgovor sa kardiologom o tome šta uređaj radi i šta ne radi, kao i psihološka podrška kada je potrebna, deo su oporavka.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer usporen rad srca u tim slučajevima može ozbiljno ugroziti dotok krvi u mozak i druge organe. Ne vozite se sami do bolnice i ne čekajte da tegoba prođe sama, jer se kod ovih stanja gubitak svesti može ponoviti u svakom trenutku.

• gubitak svesti ili osećaj da ćete se onesvestiti uz vrlo spor puls
• puls ispod 40 u minuti uz slabost, bledilo ili hladan znoj
• bol u grudima uz usporen rad srca
• naglo otežano disanje ili gušenje u ležećem položaju
• zbunjenost ili pospanost koja se ne može objasniti kod starije osobe sa sporim pulsom
• povreda glave nastala pri padu zbog nesvestice
• povišena temperatura, crvenilo ili curenje sa mesta ugradnje pejsmejkera

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu se javite u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su tegobe koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne znače da je dotok krvi u mozak trenutno ugrožen.

• puls koji je novo usporen, a nema pratećih tegoba
• vrtoglavica pri ustajanju koja se ponavlja
• zaduvanost pri naporima koji su ranije išli lako
• izražen umor i pad koncentracije koji traju
• novi lek koji vam je propisao drugi lekar, radi provere da li usporava rad srca
• štucanje koje se ponavlja ili trzanje mišića u predelu uređaja
• planiranje operacije, magnetne rezonance ili fizikalne terapije