Dijagnostika arterijske hipertenzije: kako se postavlja dijagnoza visokog krvnog pritiska (ESC 2024)

Brze činjenice

Dijagnostika arterijske hipertenzije: ključni podaci

Kada se postavlja dijagnoza hipertenzije?

Dijagnoza se postavlja kada je prosek merenja u ordinaciji 140/90 mmHg ili viši, i kada se to potvrdi merenjem van ordinacije, kućnim merenjem tokom sedam dana ili celodnevnim merenjem aparatom koji se nosi 24 sata. Jedno visoko merenje nije dovoljno, jer pritisak prirodno varira tokom dana i raste pri stresu.

Nova podela iz 2024. godine

Smernice iz 2024. godine napustile su podelu na stepene i uvele tri kategorije: nepovišen pritisak ispod 120/70 mmHg, povišen pritisak od 120 do 139 sa 70 do 89 mmHg i hipertenziju od 140/90 mmHg naviše. Srednja kategorija nije bolest, nego signal da se ukupan rizik proceni. Američke smernice iz 2017. godine postavljaju prag na 130/80 mmHg, ali evropska i domaća praksa koriste evropski prag od 140/90 mmHg. Više o samom nastanku ove bolesti pročitajte u tekstu o mehanizmima arterijske hipertenzije.

Posebni oblici koji se prepoznaju samo merenjem van ordinacije

• Povišenje samo u ordinaciji, kada su vrednosti u ordinaciji visoke, a kod kuće i tokom dana uredne. Javlja se kod 10 do 30% osoba i traži praćenje, jer deo tih ljudi kasnije razvije pravu hipertenziju.
• Prikriveni oblik, kada su vrednosti u ordinaciji uredne, a kod kuće ili na poslu povišene. Nosi rizik sličan pravoj hipertenziji, a bez merenja van ordinacije ostaje potpuno neprepoznat.
• Izolovano povišen gornji pritisak, kada je gornji 140 mmHg ili viši, a donji ispod 90 mmHg. Najčešći je kod starijih osoba i posledica je krutosti velikih arterija.
• Otporan oblik, kada pritisak ostane iznad 140/90 mmHg uprkos tri leka u odgovarajućim dozama, od kojih je jedan diuretik.

Zašto se dijagnoza ne postavlja odmah

Uvođenje terapije znači doživotno uzimanje lekova, pa se pre te odluke proverava da li je pritisak zaista povišen i van ordinacije. Bez te provere deo pacijenata bi bio lečen bez potrebe, a deo bi ostao nelečen iako ima prikriveni oblik. Izuzetak su vrlo visoke vrednosti sa oštećenjem organa, kod kojih se lečenje počinje odmah.

Kako se pravilno meri krvni pritisak?

Pravilna tehnika merenja je preduslov tačne dijagnoze, jer greške u pripremi i u položaju tela daju odstupanja od deset i više milimetara žive, dovoljna da zdrava osoba dobije dijagnozu ili da bolesna ostane neprepoznata. Zbog toga postoji jasan postupak koji na isti način važi i u ordinaciji i pri merenju kod kuće.

Priprema

Pacijent miruje najmanje pet minuta pre merenja, a trideset minuta pre toga ne pije kafu, ne puši, ne vežba i ne jede obilan obrok. Meri se u sedećem položaju, sa naslonjenim leđima, stopalima na podu i neprekrštenim nogama, uz ruku oslonjenu u visini srca. Tokom merenja se ne govori, jer razgovor podiže vrednosti.

Manžetna

Manžetna mora odgovarati obimu nadlaktice. Preuska daje lažno više vrednosti, a preširoka lažno niže, pa se kod krupnijih osoba koristi veća manžetna. Stavlja se na golu nadlakticu, a ne preko rukava, i tako da donja ivica bude oko dva do tri centimetra iznad lakatne jame.

Broj merenja

Pri prvom pregledu pritisak se meri na obe ruke, a dalje se koristi ruka na kojoj su vrednosti bile više. Razlika veća od 15 mmHg između ruku može ukazivati na suženje arterija ruke i traži dodatno ispitivanje. Rade se najmanje dva merenja u razmaku od jednog do dva minuta, a uzima se njihov prosek, ne najniža vrednost.

Uređaji koji se ne koriste

Smernice iz 2024. godine izričito ne preporučuju uređaje koji mere pritisak bez manžetne, dakle pametne satove, prstenove i telefonske aplikacije, jer nisu potvrđeni za tačno merenje. Aparati za zglob su manje pouzdani od onih za nadlakticu i koriste se samo kada nadlaktica ne može da se izmeri. Za dijagnozu i praćenje koristi se potvrđen aparat sa manžetnom za nadlakticu.

Koje su granične vrednosti po metodi merenja

Granica koja definiše hipertenziju nije ista za sve metode merenja, jer se pritisak u ordinaciji po pravilu izmeri više nego kod kuće, zbog same situacije pregleda. Zbog toga se vrednosti sa kućnog aparata ne porede sa granicom od 140/90 mmHg, nego sa nižom granicom koja važi za tu metodu.

Granične vrednosti po metodi merenja

Noćna granica je najniža zato što bi tokom sna pritisak trebalo da bude najniži u toku celog dana. Kada noćni prosek pređe 120/70 mmHg, to je samostalan pokazatelj rizika, i onda kada su dnevne vrednosti uredne.

Kako se radi celodnevno merenje pritiska?

Celodnevno merenje je najpouzdaniji način da se utvrdi kakav je pritisak zaista, jer beleži vrednosti tokom uobičajenih aktivnosti i, što je najvažnije, tokom sna, kada nijedna druga metoda ne meri. Aparat se postavlja na nadlakticu i nosi punih 24 sata, a pacijent za to vreme živi svoj uobičajeni dan. Kompletan opis pripreme, toka merenja i tumačenja nalaza dat je u posebnom tekstu o holteru pritiska.

Kako izgleda pregled

Aparat automatski meri pritisak na svakih 15 do 30 minuta tokom dana i na svakih 30 do 60 minuta tokom noći. Pacijent tog dana živi uobičajeno, ide na posao i obavlja svoje obaveze, ali izbegava naporne aktivnosti i tokom svakog merenja miruje sa opuštenom rukom. Tuširanje i kupanje nisu mogući dok se aparat nosi, pa se to obavi pre postavljanja.

Dnevnik koji se vodi

Uz aparat se vodi kratak dnevnik u koji se upisuju vreme odlaska na spavanje i buđenja, vreme uzimanja lekova, obroci i sve situacije koje su mogle podići pritisak, kao što su naprezanje, uzbuđenje ili bol. Bez tih podataka nalaz se ne može pravilno protumačiti, jer se noćni prosek računa prema stvarnom vremenu spavanja, a ne prema dobu dana.

Šta nalaz pokazuje

Nalaz daje prosek za 24 sata, posebno dnevni i posebno noćni prosek, kao i podatak koliko je pritisak pao tokom noći. Uredan noćni pad iznosi 10 do 20% u odnosu na dnevne vrednosti, a njegov izostanak nosi povišen rizik. Vidi se i porast pritiska u prvim satima posle buđenja, kao i to koliko dobro terapija pokriva ceo dan. Nalaz se smatra ispravnim kada je uspešno više od 70% merenja.

Kako se meri pritisak kod kuće?

Kućno merenje je jednostavniji i jeftiniji način da se dijagnoza potvrdi i da se kasnije prati efekat terapije, a pacijent ga radi sam. Radi se po tačno određenom rasporedu, jer nasumična merenja, obavljena kada se čovek loše oseća, ne daju prosek koji lekar može da koristi za odluku.

Pritisak se meri ujutru, pre uzimanja lekova i pre doručka, i uveče, pre večere, tokom sedam uzastopnih dana. Svaki put se rade dva merenja u razmaku od jednog do dva minuta, a obe vrednosti se zapisuju. Merenja prvog dana se odbacuju, jer su po pravilu najviša, a prosek preostalih dana od 135/85 mmHg ili viši potvrđuje dijagnozu.

Dnevnik merenja se nosi na svaku kontrolu. Vrednosti se ne zaokružuju, ne biraju se samo lepe i ne preskaču se dani sa visokim vrednostima, jer lekar iz proseka i iz kolebanja izvlači zaključak koji jedno merenje ne može dati.

Koje analize i pregledi se rade posle dijagnoze?

Kada je dijagnoza postavljena, traži se odgovor na dva pitanja: da li je povišen pritisak već oštetio srce, bubrege, oči ili krvne sudove i da li iza njega stoji neka druga bolest koja se može lečiti. Od tih odgovora zavise izbor terapije, ciljne vrednosti i to koliko brzo se sa lečenjem počinje.

Osnovnu obradu kod svih pacijenata čine EKG, procena bubrežne funkcije i nalaz belančevina u mokraći. Ultrazvuk srca se preporučuje kada EKG pokaže promene, kada postoje znaci ili tegobe koje ukazuju na slabljenje leve komore ili kada bi nalaz zadebljanja zida promenio odluku o lečenju.

Analize i pregledi posle dijagnoze hipertenzije

Zašto se traži oštećenje organa

Nalaz zadebljanja zida leve komore, belančevina u mokraći ili naslaga u vratnim arterijama menja procenu rizika i često pomera odluku ka ranijem uvođenju terapije. Kod osobe sa pritiskom od 135/85 mmHg i belančevinama u mokraći lečenje počinje ranije nego kod osobe sa istim pritiskom i urednim nalazima. Zato ova obrada nije formalnost nego deo odluke.

Kada se traži sekundarni uzrok

Sekundarni oblik znači da iza povišenog pritiska stoji konkretna bolest, najčešće bolest bubrega, preterano lučenje aldosterona, tumor nadbubrežne žlezde, suženje bubrežne arterije ili prekid disanja u snu. Čini oko 5 do 10% svih slučajeva, a udeo je veći kod mlađih i kod otpornog oblika.

Na sekundarni uzrok se posumnja kada pritisak nastane pre 40. godine bez faktora rizika, kada se naglo pogorša kod osobe koja je do tada bila dobro regulisana, kada ne reaguje na tri leka, kada je praćen niskim kalijumom ili kada postoje tegobe koje ukazuju na osnovnu bolest. Smernice iz 2024. godine preporučuju i da se skrining na preterano lučenje aldosterona, odnosom aldosterona i renina, razmotri kod svih odraslih sa potvrđenom hipertenzijom. Prepoznavanje sekundarnog uzroka menja ceo plan lečenja, jer se kod dela pacijenata uklanjanjem uzroka pritisak potpuno normalizuje.

Kome i koliko često se meri pritisak

Merenje pritiska je najjednostavniji način da se otkrije bolest koja godinama ne daje nikakve znake, a koja u tom periodu tiho oštećuje krvne sudove. Zbog toga se preporučuje i osobama koje se osećaju potpuno zdravo, po rasporedu koji zavisi od godina i od pratećih bolesti.

• odraslima mlađim od 40 godina najmanje jednom u tri godine
• odraslima od 40 godina naviše jednom godišnje
• osobama sa pritiskom u opsegu od 120 do 139 sa 70 do 89 mmHg ponovna provera za godinu dana
• trudnicama na svakom pregledu tokom trudnoće
• osobama sa šećernom bolešću, bolešću bubrega, gojaznošću ili povišenim pritiskom u porodici češće, prema proceni lekara

Koji su simptomi povišenog pritiska?

Simptoma najčešće nema, i zbog toga se povišen pritisak s pravom naziva tihim ubicom. Bolest godinama napreduje bez ijednog znaka, sve dok se ne pojavi komplikacija poput moždanog udara ili infarkta, pa se otkriva merenjem, a ne po tegobama koje bi pacijenta naterale da ode kod lekara.

Tegobe koje se mogu javiti

• pulsirajuća glavobolja u potiljku, jača ujutru
• vrtoglavica
• zujanje u ušima
• lupanje srca
• kratak dah pri umerenom naporu
• smetnje vida
• krvarenje iz nosa
• izražen zamor

Nijedna od tih tegoba nije pouzdana, jer se javljaju i kod urednog pritiska, i nijedna ne govori koliko je pritisak visok. Zbog toga se pritisak ne meri onda kada čovek oseti da mu je „skočio”, nego po dogovorenom rasporedu. Merenje pri svakoj glavobolji vodi u nepotrebnu strepnju i u vrednosti koje su više upravo zbog te strepnje.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Kada se dijagnoza postavi pravilno, sa potvrdom van ordinacije, dalji tok je predvidiv. Kod velike većine pacijenata pritisak se uz terapiju i promenu navika dovede u ciljni opseg, a rizik od moždanog udara, infarkta i bubrežne slabosti osetno se smanji.

Kod osoba sa povišenjem koje se javlja samo u ordinaciji terapija najčešće nije potrebna, ali se merenje van ordinacije ponavlja jednom godišnje, jer deo tih ljudi vremenom razvije pravu hipertenziju. Kod prikrivenog oblika lečenje se sprovodi kao kod obične hipertenzije, jer je rizik sličan.

Obrada se ne radi jednom zauvek. Analize krvi, nalaz belančevina u mokraći i EKG ponavljaju se najmanje jednom godišnje, a ultrazvuk srca na jednu do tri godine ili prema nalazu, jer se oštećenje organa razvija postepeno i njegovo praćenje pokazuje da li je lečenje uspešno. Postupak lečenja lekovima i ciljne vrednosti detaljno su opisani u tekstu o lečenju arterijske hipertenzije.

Šta konkretan nalaz znači za pojedinu osobu procenjuje lekar koji zna njen ukupan rizik, prateće bolesti i vrednosti van ordinacije.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer te tegobe znače da je povišen pritisak već počeo da oštećuje mozak, srce, bubrege ili aortu. Ne čekajte da tegoba prođe sama i ne vozite se sami do bolnice, jer se kod ovih stanja ishod meri satima, a lečenje se sprovodi u bolnici.

• pritisak 180/120 mmHg ili viši uz jaku glavobolju sa zamagljenim vidom ili gubitkom vida
• bol u grudima ili otežano disanje uz visok pritisak
• slabost jedne strane tela, otežan govor ili iskrivljenost lica
• iznenadna zbunjenost, gubitak svesti ili grčevi celog tela
• krvarenje iz nosa koje ne staje uz visoke vrednosti pritiska
• naglo gušenje u ležećem položaju

Visok pritisak bez ijedne od ovih tegoba nije hitno stanje. Tada se ne uzimaju dodatne tablete na svoju ruku, nego se pritisak ponovo izmeri posle pola sata mirovanja i javi se lekaru istog ili narednog dana.

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu ili izabranom lekaru javite se u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su nalazi i situacije koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne znače da je oštećenje organa u toku.

• prosek kućnih merenja tokom sedam dana od 135/85 mmHg ili viši
• vrednost 180/120 mmHg ili viša izmerena bez ikakvih tegoba
• povišen pritisak kod osobe mlađe od 40 godina bez faktora rizika
• naglo pogoršanje kod osobe koja je do tada bila dobro regulisana
• razlika u pritisku između dve ruke veća od 15 mmHg
• pritisak koji ostaje visok uprkos tri leka koja uzimate redovno
• planiranje trudnoće kod osobe sa povišenim pritiskom