Maskirana arterijska hipertenzija: tihi ubica koji izmiče standardnom merenju

Brze činjenice

Maskirana hipertenzija: ključni podaci

Šta je maskirana arterijska hipertenzija?

Maskirana arterijska hipertenzija je oblik povišenog pritiska kod koga su vrednosti izmerene u ordinaciji uredne, ispod 140/90 mmHg, a vrednosti izmerene kod kuće ili tokom celodnevnog praćenja povišene. Naziv opisuje suštinu, jer bolest zaista ostaje skrivena iza urednog nalaza na pregledu.

Zašto pritisak u ordinaciji ne pokaže istinu

Pregled kod lekara je kratak i odigrava se u mirovanju. Pacijent tada najčešće sedi, nije pušio, popio je terapiju i psihički je rasterećen jer je došao na zakazan termin. Tih nekoliko minuta ne opisuje ostala 23 sata dana, u kojima postoje posao, žurba, kafa, cigarete, slan obrok i naprezanje. Kod dela ljudi upravo u tim uslovima pritisak trajno raste.

Suprotno stanje

Kod povišenja koje se javlja samo u ordinaciji vrednosti su visoke pri merenju kod lekara, a uredne kod kuće. Kod maskiranog oblika je obrnuto. Oba stanja se prepoznaju istim postupkom, dakle merenjem van ordinacije, ali vode različitim odlukama, jer maskirani oblik traži lečenje, a onaj drugi najčešće samo praćenje.

Oblici maskirane hipertenzije

Oblici maskirane hipertenzije

Poseban značaj ima poslednji oblik, kod pacijenata koji već uzimaju terapiju. Kod njih lekar na osnovu urednog nalaza zaključi da je pritisak dobro regulisan i ne menja terapiju, dok su vrednosti tokom dana i noći i dalje povišene.

Zašto to nije bezopasno

Dugotrajno povišen pritisak van ordinacije oštećuje unutrašnji sloj krvnih sudova, ubrzava taloženje naslaga u arterijama, zadebljava zid leve komore i menja građu sitnih arterija. Kod pacijenata sa ovim oblikom već pri postavljanju dijagnoze često se nađu početna oštećenja organa, iako po nalazu iz ordinacije formalno nemaju hipertenziju. Zbog toga se ovaj oblik ne smatra blažim od obične hipertenzije.

Šta uzrokuje maskiranu hipertenziju?

Maskirana hipertenzija nastaje kada se svakodnevno opterećenje organizma bitno razlikuje od uslova u kojima se pritisak meri. Glavni pokretač je pojačana aktivnost dela nervnog sistema koji ubrzava rad srca i sužava krvne sudove, a koja traje tokom radnog dana i splasne dok pacijent sedi u čekaonici.

Glavni pokretači

• Dugotrajan stres na poslu i u porodici, koji drži pritisak povišenim kroz ceo radni dan
• Pušenje, jer nikotin privremeno podiže gornji pritisak, a pušači najčešće ne puše neposredno pre pregleda, pa se taj uticaj pri merenju propusti
• Alkohol, koji podiže noćni pritisak i sprečava njegov prirodan pad tokom sna
• Prekomeran unos soli, čiji se uticaj vidi tek pri celodnevnom praćenju, a ne pri jednom merenju
• Prekid disanja u snu, koji je vodeći uzrok oblika kod koga je povišen samo noćni pritisak
• Hronična bolest bubrega, koja već u ranim fazama remeti noćnu regulaciju pritiska
• Šećerna bolest, koja oštećuje nerve koji upravljaju pritiskom i menja njegov dnevni ritam
• Fizički zahtevan posao, kod koga pritisak raste tokom rada, a u ordinaciji je uredan

Ko najčešće ima ovaj oblik

• muškarci u radno aktivnom dobu, između 30. i 55. godine
• osobe sa povišenim pritiskom u porodici
• gojazne osobe, naročito sa nakupljanjem masti oko struka
• osobe kod kojih je pritisak u ordinaciji u gornjem delu urednog opsega, dakle od 130 do 139 sa 80 do 89 mmHg
• osobe kod kojih pritisak preterano poraste pri naporu
• osobe sa šećernom bolešću i sa hroničnom bolešću bubrega
• osobe koje su imale prolazni ili mali moždani udar uprkos urednom pritisku u ordinaciji

Razlike po polu i uzrastu

Kod muškaraca je ovaj oblik češći u radno aktivnom dobu i jasno je povezan sa stresom na poslu, pušenjem i alkoholom. Kod žena se češće javlja posle menopauze, uz porast telesne težine i poremećaj sna. Kod osoba starijih od 65 godina preovlađuje oblik kod koga je povišen samo noćni pritisak, koji je povezan sa krutošću arterija, prekidom disanja u snu i slabijom funkcijom bubrega.

Koji su simptomi maskirane hipertenzije?

Simptoma najčešće nema, i to je glavni razlog zbog kog ovaj oblik godinama ostaje neprepoznat, i kod pacijenta i kod lekara. Kada se tegobe jave, one su neodređene, javljaju se van ordinacije i lako se pripišu umoru, poslu, lošem snu ili godinama, pa retko dovedu do merenja pritiska van pregleda.

Tegobe koje se mogu javiti

• glavobolja koja se javlja pred kraj radnog dana ili posle napora
• osećaj pritiska u glavi i vrtoglavica pri naporu
• lupanje srca pri stresu ili posle kafe
• kratak dah pri naporima koji su ranije išli lako
• jutarnja glavobolja i osećaj neispavanosti, kod oblika sa povišenim noćnim pritiskom
• crvenilo lica i zujanje u ušima tokom radnog dana
• izražen zamor koji se ne može objasniti

Zašto tegobe ne pomažu u prepoznavanju

Nijedna od navedenih tegoba nije pouzdan znak, jer se sve javljaju i pri sasvim urednim vrednostima. Kod velikog dela pacijenata nema nijedne tegobe, pa se stanje otkrije tek kada se traži uzrok već nastalog oštećenja organa. Zbog toga se ovaj oblik ne prepoznaje po tome kako se čovek oseća, nego merenjem van ordinacije kod osoba koje spadaju u rizične grupe.

Kada se otkrije slučajno

Nezanemarljiv broj pacijenata sazna za svoj pritisak tek kada se nađu zadebljanje zida leve komore na ultrazvuku srca, belančevine u mokraći, promene na krvnim sudovima očnog dna ili naslage na vratnim arterijama. Tada je jasno da pritisak nije bio uredan onoliko dugo koliko su nalazi iz ordinacije pokazivali. To je i najčešći način na koji se ovaj oblik u praksi razotkrije.

Kako se dijagnostikuje maskirana hipertenzija?

Maskirana hipertenzija se dijagnostikuje isključivo merenjem pritiska van ordinacije, jer nijedan pregled kod lekara ne može da je otkrije, ma koliko puta bio ponovljen. Koriste se kućno merenje tokom sedam uzastopnih dana i celodnevno merenje aparatom koji se nosi 24 sata, a nalaz jednog od ta dva merenja postavlja dijagnozu.

Granične vrednosti

Dijagnoza se postavlja kada je pritisak u ordinaciji ispod 140/90 mmHg, a prosek kućnih merenja 135/85 mmHg ili viši. Pri celodnevnom merenju granice su 135/85 mmHg za dnevni prosek, 120/70 mmHg za noćni i 130/80 mmHg za prosek tokom 24 sata. Dovoljno je da jedna od tih vrednosti bude prekoračena.

Pretrage koje se rade

Dijagnostičke pretrage kod maskirane hipertenzije

Kome se merenje van ordinacije preporučuje

Merenje van ordinacije preporučuje se osobama kod kojih je pritisak u ordinaciji u gornjem delu urednog opsega, pušačima, gojaznim osobama, osobama sa šećernom bolešću i bolešću bubrega, onima koji rade fizički zahtevan ili vrlo stresan posao i onima koji hrču. Preporučuje se i svima kod kojih postoji oštećenje srca, bubrega ili očnog dna koje se ne može objasniti izmerenim vrednostima pritiska. Kod pacijenata koji već uzimaju terapiju merenje van ordinacije je jedini način da se proveri da li je pritisak zaista regulisan.

Kako se pravilno meri kod kuće

Koristi se potvrđen aparat sa manžetnom za nadlakticu. Meri se ujutru pre uzimanja lekova i uveče, svaki put dva puta u razmaku od jednog do dva minuta, posle pet minuta mirnog sedenja, kako je detaljnije opisano u tekstu o dijagnostici arterijske hipertenzije. Vrednosti prvog dana se odbacuju, a prosek preostalih dana je ono što se poredi sa granicom. Kod ovog oblika je važno merenje obaviti i u danima kada se radi, a ne samo vikendom, jer se upravo tada pritisak i podiže.

Kako se leči maskirana arterijska hipertenzija?

Lečenje je isto kao kod obične hipertenzije, jer je i rizik sličan. Počinje promenom navika kod svih pacijenata, a lekovi se uvode kod onih sa oštećenjem organa, sa visokim ukupnim rizikom i kod onih kod kojih promena navika ne dovede vrednosti u red.

Promena navika

Unos soli ograničava se na oko pet grama dnevno, uz ishranu bogatu povrćem, voćem, integralnim žitaricama i mahunarkama. Preporučuje se najmanje 150 minuta umerene aerobne aktivnosti nedeljno, smanjenje telesne težine kod gojaznih i prestanak pušenja. Alkohol se ograničava na najviše 100 grama čistog alkohola nedeljno, koliko preporučuje ESC.

Kod ovog oblika posebno mesto ima rad na izvorima svakodnevnog opterećenja, jer je upravo ono ono što pritisak podiže van ordinacije. Tu spadaju uredan ritam spavanja od sedam do osam sati, tehnike opuštanja i, kod dela pacijenata, promena rasporeda ili uslova rada.

Lekovi

Koriste se iste grupe lekova kao kod obične hipertenzije, uz prednost onima sa dugim dejstvom, koja pokrivaju punih 24 sata, jer je kod ovog oblika najvažnije pokriti period van ordinacije. Kod oblika sa povišenim noćnim pritiskom lekar može razmotriti večernje uzimanje jedne od doza. Izbor leka, doze i vremena uzimanja određuje lekar na osnovu nalaza celodnevnog merenja, a ne na osnovu vrednosti izmerene u ordinaciji.

Lečenje uzroka

Kod pacijenata sa prekidom disanja u snu leči se taj poremećaj, jer bez toga pritisak često ostaje povišen uprkos više lekova. Kod bolesti bubrega leči se gubitak belančevina mokraćom, a kod šećerne bolesti se pooštrava kontrola šećera. Kod dela pacijenata upravo lečenje osnovnog uzroka donese veću promenu nego dodavanje još jednog leka za pritisak.

Kako se prati uspeh lečenja

Uspeh se proverava ponovljenim merenjem van ordinacije, a ne merenjem kod lekara, jer bi ono i pre lečenja pokazivalo uredne vrednosti. Kućni dnevnik merenja se vodi stalno i nosi na svaku kontrolu, a celodnevno merenje se ponavlja tri do šest meseci posle uvođenja ili promene terapije.

Kakav je tok bolesti i šta se očekuje?

Neprepoznat, ovaj oblik se ponaša kao obična hipertenzija koja se ne leči, pa vremenom dovodi do zadebljanja zida leve komore, oštećenja bubrega i ubrzanog taloženja naslaga u arterijama. Kod dela pacijenata s vremenom pređe u trajno povišen pritisak koji se vidi i u ordinaciji.

Kada se prepozna i leči, tok je isti kao kod obične hipertenzije koja se dobro kontroliše. Vrednosti van ordinacije se dovedu u ciljni opseg, a kod dela pacijenata se zadebljanje zida leve komore i gubitak belančevina mokraćom delimično povuku.

Ono što najviše menja tok jeste to da li se merenje van ordinacije uopšte uradi. Kod osoba iz rizičnih grupa jedan celodnevni nalaz često promeni celu odluku o lečenju, dok bez njega pacijent godinama ostaje ubeđen da je zdrav.

Šta konkretan nalaz znači za pojedinu osobu procenjuje lekar koji zna njen ukupan rizik, prateće bolesti i nalaz oštećenja organa.

Život sa maskiranom hipertenzijom

Život sa ovim oblikom povišenog pritiska ne razlikuje se bitno od života sa običnom hipertenzijom, uz jednu važnu razliku: kućno merenje ovde nije dodatak nego osnova praćenja, jer nalaz iz ordinacije ništa ne dokazuje. Sve ostalo, od ishrane do terapije, sprovodi se po istim načelima.

Kućno merenje i dnevnik

Pritisak se meri ujutru pre lekova i uveče, po dogovorenom rasporedu, i uvek se zapisuje. Kod ovog oblika je posebno korisno izmeriti pritisak i tokom radnog dana, ako to okolnosti dozvoljavaju, jer se upravo tada bolest ispoljava. Dnevnik se nosi na svaku kontrolu, jer je on ovde važniji od merenja u ordinaciji.

Ishrana i navike

Ishrana je mediteranskog tipa ili po načelima ishrane osmišljene za snižavanje pritiska, sa unosom soli ispod pet grama dnevno. Najveći deo soli dolazi iz hleba, sireva, suhomesnatih proizvoda i gotove hrane, pa čitanje deklaracija daje veći efekat od uklanjanja slanika. Kafa se ne mora izbaciti, ali se ne pije neposredno pre merenja.

Fizička aktivnost i san

Preporučuje se najmanje 150 minuta umerene aerobne aktivnosti nedeljno, uz vežbe sa otporom dva puta nedeljno. Kod pacijenata kod kojih pritisak preterano raste pri naporu intenzitet se određuje prema testu opterećenja. San od sedam do osam sati sa urednim ritmom je kod ovog oblika deo lečenja, jer nedovoljan san podiže pritisak tokom celog narednog dana.

Stres i posao

Pošto je svakodnevno opterećenje ovde glavni pokretač, vredi prepoznati situacije u kojima pritisak raste i zapisati ih uz merenja. Kod dela pacijenata pomažu tehnike opuštanja i disanja, a kod onih sa vrlo stresnim ili fizički zahtevnim poslom razgovor sa lekarom o uslovima rada. Rad u smenama traži poseban raspored merenja, prema stvarnom vremenu spavanja.

Kontrole i pridržavanje terapije

Kontrole se zakazuju na tri do šest meseci dok se terapija podešava, a zatim na šest do dvanaest meseci. Jednom godišnje rade se analize krvi, nalaz belančevina u mokraći i EKG, a ultrazvuk srca se ponavlja prema nalazu. Terapija se uzima svakog dana u isto vreme, i onda kada je nalaz u ordinaciji uredan, jer upravo taj nalaz kod ovog oblika ništa ne dokazuje.

Mentalno zdravlje

Saznanje da je pritisak povišen uprkos urednim nalazima kod dela pacijenata izaziva nepoverenje u merenja i strepnju, a kod drugih poricanje, jer se lekarski nalaz doživljava kao dokaz da bolesti nema. Ni jedno ni drugo ne pomaže. Jasno objašnjenje zašto se vrednosti razlikuju i dogovor o rasporedu merenja uklanjaju najveći deo te nedoumice.

Kada hitno pozvati 194?

Pozovite 194 odmah ako se javi bilo šta sa ove liste, jer te tegobe znače da je povišen pritisak već počeo da oštećuje mozak, srce, bubrege ili aortu. Ne čekajte da tegoba prođe sama i ne vozite se sami do bolnice, jer se kod ovih stanja ishod meri satima, a lečenje se sprovodi u bolnici.

• izmerena vrednost 180/120 mmHg ili viša praćena bilo kakvim tegobama
• iznenadna jaka glavobolja sa zamućenim vidom ili gubitkom vida
• slabost ili utrnulost jedne strane tela, otežan govor ili iskrivljenost lica
• bol u grudima koji se širi u vrat, vilicu ili levu ruku
• naglo otežano disanje ili gušenje u ležećem položaju
• zbunjenost, grčevi celog tela ili gubitak svesti

Visok pritisak bez ijedne od ovih tegoba nije hitno stanje. Tada se ne uzimaju dodatne tablete na svoju ruku, nego se pritisak ponovo izmeri posle pola sata mirovanja i javi se lekaru istog ili narednog dana.

Kada se javiti kardiologu?

Kardiologu ili izabranom lekaru javite se u narednim danima, bez čekanja na zakazanu kontrolu, kada se pojavi nešto sa ove liste. To su nalazi i tegobe koje traže pregled u roku od nekoliko dana do dve nedelje, ali ne i poziv hitnoj pomoći, jer ne znače da je oštećenje organa u toku.

• prosek kućnih merenja tokom sedam dana od 135/85 mmHg ili viši, uz uredne nalaze u ordinaciji
• vrednosti kod kuće koje su porasle iznad dogovorenog cilja
• glavobolje ili vrtoglavice koje se ponavljaju pred kraj radnog dana
• hrkanje sa prekidima disanja koje primeti partner
• nalaz drugog lekara sa zadebljanjem zida leve komore ili belančevinama u mokraći
• neželjena dejstva terapije, kao što su vrtoglavica pri ustajanju ili otoci nogu
• planiranje trudnoće, jer se deo lekova mora zameniti pre začeća